視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫的治療新進展

【摘要】  視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)是一種常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，黃斑水腫是其主要并發(fā)癥也是導致視力下降的主要原因。目前臨床廣泛應用及研究的熱點主要有激光光凝,玻璃體注藥治療:曲安奈德、血管內皮生長因子抗體,手術治療：放射狀視神經(jīng)切開術等。

【關鍵詞】  視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞;黃斑水腫教育教學論文發(fā)表

　　AbstractCentral retinal vein occlusion(CRVO) is a common retinal vascular disease, macular edema is the major complication and main reason for decreased vision of CRVO. Currently, the most widely used and researched focuses in clinic are laser coagulation, intravitreal injection: triamcinolone acetonide(TA), vascular endothelial growth factor(VEGF) antibody; surgery: radial optic neurotomy, etc.

　　KEYWORDS: central retinal vein occlusion; macularedema

　0引言教育教學論文發(fā)表

　　視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)是最常見的視網(wǎng)膜病變,也是致盲眼病之一，黃斑水腫是指黃斑中心凹部位積存細胞外液，是其主要并發(fā)癥也是導致視力下降的主要原因。至今尚未形成成熟有效的治療方法,因此需要對視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫的治療進展有明確的認識。

　　1激光光凝

　　激光光凝應用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療已經(jīng)有30a的歷史。同時目前也是治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的重要方法之一。目前常用氪黃激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫,取得了肯定療效。教育教學論文發(fā)表

　　格柵樣光凝治療黃斑水腫的機制是:通過破壞光感受器,封閉或者破壞擴張的毛細血管,減少耗氧,增加內層視網(wǎng)膜供氧,從而導致血管收縮,減少血管滲漏,減輕黃斑水腫;光凝造成的色素上皮損傷可使視網(wǎng)膜毛細血管和靜脈內皮增殖,這將有利于血�惨暰W(wǎng)膜屏障的修復;光凝后變薄的視網(wǎng)膜有利于脈絡膜養(yǎng)分向視網(wǎng)膜滲透,從而改善局部代謝,使水腫消退。

　　美國CRVO小組進行了一系列多中心、隨機對照臨床試驗研究,提出了一些指導方針[1,2]: (1)對非缺血型CRVO 的黃斑水腫應用格柵樣光凝雖然可以使早期黃斑囊樣水腫消退,但遠期療效不佳;對于晚期形成的黃斑水腫,格柵樣光凝可以改善水腫程度,但在保存或改善中心視力方面并無幫助; (2)并非所有早期全視網(wǎng)膜光凝(pan�� retinal photocoagulation, PRP)術都能防止虹膜和房角的新生血管形成,但對于已產(chǎn)生虹膜新生血管的患者接受PRP后虹膜新生血管可迅速消退,因此建議PRP僅在發(fā)生虹膜或房角新生血管后應用,不做常規(guī)治療。過去主張黃斑水腫3mo不消退，可行激光治療，水腫有消退，但是視力提高不明顯。2007年蔡季平等臨床研究, CRVO組對自覺中心視力減退病程1mo以內,視力檢查<0.5,眼底黃斑部部分視網(wǎng)膜增厚,有時呈蜂窩狀外觀。FFA示黃斑區(qū)滲漏,呈不定型或囊樣強熒光。自愿接受激光治療患者,采用氪黃激光,對視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起的黃斑區(qū)水腫,采用格柵樣光凝,光凝距黃斑中心小凹300μm以上,避開視盤黃斑束,功率60～200mW,光斑直徑100μm,曝光時間0.1s,光凝168～287點,光斑反映TsoⅠ�并�,對光凝后3mo水腫未完全消退者,根據(jù)滲漏情況補充光凝。結論證明發(fā)病后早期采用氪黃激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫有效,但是不能提高視力[3]。

　　2藥物治療教育教學論文發(fā)表

　　2.1玻璃體內注射曲安奈德 視網(wǎng)膜靜脈阻塞致黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展,是多因素參與的病理生理過程。動物實驗表明,血栓在動靜脈交叉處形成后,視網(wǎng)膜產(chǎn)生一個低氧環(huán)境,隨后視網(wǎng)膜毛細血管在結構和功能上發(fā)生改變,致血�惨暰W(wǎng)膜內屏障破壞。正常情況下,血�惨暰W(wǎng)膜內屏障通過內皮細胞的緊密連接維持了神經(jīng)網(wǎng)膜層的自我平衡。內屏障完整性的破壞導致滲出液在黃斑區(qū)積存,即為臨床所見的黃斑水腫。分子學水平研究表明,VEGF能通過升高緊密聯(lián)接蛋白的磷酸化來調節(jié)血管的通透性,VEGF是一種對血管內皮特異的生長因子,主要分布在血管內皮、RPE，MULLER細胞和神經(jīng)膠質。靜脈阻塞發(fā)生時,視網(wǎng)膜缺血缺氧,誘發(fā)VEGF表達增加,血管通透性增加,黃斑水腫形成。曲安奈德(TA)是長效糖皮質激素, 具有疏水性, 動物實驗表明TA 眼內應用是安全的[4,5],人眼中重復給藥劑量達到25mg 仍然是安全的[6,7]; 在玻璃體內藥物的治療量可維持到3mo[8]。這與臨床觀察到的黃斑水腫在1～3mo后復發(fā)的結果相一致。TA治療黃斑水腫的機制尚未完全明確。可能機制:(1)TA通過抑制磷脂酶A2,抑制了前列腺素的生成,降低了血管的通透性[7];(2)激素以劑量依賴的方式抑制了VEGF的表達[9,10]:激素結合輔助因子或基因啟動子區(qū),阻止VEGFMRNA的轉錄;(3)激素抑制巨噬細胞的修復和吞噬作用,從而減少炎性介質的釋放,減輕了視網(wǎng)膜損害[11]。玻璃體內注射給藥克服了血�惭燮琳�,藥物直接作用于病變處,從而避免了全身應用糖皮質激素的副作用。教育教學論文發(fā)表

　　2003年劉鐵城等[12]對14例CRVO所致CME患者14眼玻璃體內注入4mg。治療前后均進行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)和光相干斷層掃描(OCT)檢查。隨診觀察10.0～22.4(平均15.9)mo。得出結論：玻璃體內注射TA短期內能有效改善黃斑水腫和明顯提高視力[12]。2004年王麗麗等[13]對17例17眼接受IVTA(4mg)單次及重復注射的CRVO性黃斑水腫患者,均為人工晶狀體眼或無晶狀體眼(男/女=10/7),重復注射時間均為首次注射后16wk。在術前及術后1,2,3,4mo,分別測量單次注射組和重復注射組最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度，結果表明:單次注射組與重復注射組術前最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度相比無顯著差異。故雖然重復IVTA是安全的但是:在治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起的黃斑水腫時,4mg IVTA重復注射效果要差于單次注射[13]。教育教學論文發(fā)表

　　多項臨床試驗證明玻璃體內注射TA 短期內能有效改善黃斑水腫和明顯提高視力, 但是遠期觀察黃斑水腫的復發(fā)率較高,TA 產(chǎn)生的并發(fā)癥主要有眼壓升高和晶狀體后囊膜下并發(fā)白內障。如果隧道做得不成功或玻璃體液化明顯, 液化的玻璃體連同注入的藥物造成返流,可引起低眼壓, 甚至導致低眼壓性脈絡膜脫離。所以注射藥物后和次日檢查眼壓非常重要。

　　2.2血管內皮生長因子抗體 目前有大量證據(jù)證明血管內皮生長因子(VEGF)在CRVO中CME和新生血管的發(fā)揮作用。VEGF不僅是潛在的新生血管刺激物,而且導致血管滲漏,在CME的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。美國食品和藥物管理局(FDA)批準上市的用于眼部的VEGF抑制劑主要有3種：哌加他尼鈉(Pega