結(jié)束腕關(guān)節(jié)隱匿性骨折多層螺旋CT診斷價(jià)值

【關(guān)鍵詞】  腕關(guān)節(jié) 隱匿性骨折 多層螺旋CT

　腕關(guān)節(jié)外傷十分常見，對(duì)明顯骨折普通平片檢查多能明確診斷，而一些隱蔽性骨折，X線平片卻難以發(fā)現(xiàn)或確定以致延誤診斷，此時(shí)CT檢查具有特異性，螺旋CT的高分辨率和圖像后處理技術(shù)，很適合顯示這些隱蔽性骨折[1,2]。本文收集整理25例腕關(guān)節(jié)外傷患者的X線平片、多層螺旋CT影像資料，通過對(duì)比分析，探討多層螺旋CT 在腕關(guān)節(jié)隱匿性骨折中的診斷價(jià)值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　收集本院2007年1月以來X線平片、多層螺旋CT資料完整的腕關(guān)節(jié)損傷患者25例，其中男15例，女10例，年齡18～57歲，平均35.8歲;右側(cè)損傷15例，左側(cè)10例。所有病例在CT檢查前均采用柯達(dá)7100 DR攝影系統(tǒng)，常規(guī)攝取腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

　　1.2 檢查方法

　　采用SIEMENS SOMATOM Emotion 6層螺旋CT機(jī)掃描，俯臥位，手先進(jìn)，兩臂前伸，手心向下，掃描范圍以腕關(guān)節(jié)為中心，從橈尺骨遠(yuǎn)端距腕關(guān)節(jié)面約3.0cm至掌骨中段，螺距為1.0，層厚2mm，管電壓110kV，有效mAs60。

　　1.3 圖像后處理

　　檢查結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)分別采用卷積核B20s平滑和B70s銳利作薄層0.63mm重建，重建后圖像傳送至Syngo工作站，B20s平滑重建圖像用于容積重建(VRT)，B70s銳利重建圖像用于多平面重建(MPR)。骨窗寬1500～2000，窗位500～600，軟組織窗寬250～300，窗位40～50。

　　1.4 圖像分析工程師發(fā)表論文

　　由2名專業(yè)影像副主任醫(yī)師對(duì)所有圖像進(jìn)行閱讀、比較，以明確診斷是否有骨折，以共同意見為準(zhǔn)。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 X線檢查結(jié)果

　　25例腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片均未見明顯骨折征象。

　　2.2 CT檢查結(jié)果

　　25例中7例發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)骨折，表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)及骨小梁連續(xù)性中斷。其中單發(fā)骨折4例，多發(fā)骨折3例，共累及11塊骨骼。單發(fā)骨折中，舟骨骨折2例，三角骨骨折1例，鉤狀骨骨折1例。多發(fā)骨折中，舟骨、三角骨骨折1例;舟骨、月骨及豌豆骨骨折1例;大多角骨、第2掌骨基底部骨折1例。18例CT檢查無異常改變。多層螺旋CT腕關(guān)節(jié)隱匿性骨折檢出率28%。

　　3 討 論

　　3.1 腕關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)

　　腕關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、骨骼最多的關(guān)節(jié)之一。其中，舟骨是連接遠(yuǎn)近排腕骨的支點(diǎn)，在兩排之間起杠桿作用，易發(fā)生骨折。本組數(shù)據(jù)中，舟骨骨折有4處，占隱匿性骨折的36.4%(4/11)，也充分說明了這一點(diǎn)。

　　3.2 X線檢查局限性

　　長(zhǎng)期以來，腕關(guān)節(jié)損傷的診斷主要依賴X線平片，由于X線的密度分辨率較低，只是二維成像，對(duì)一些隱蔽部位骨折、細(xì)微骨折的顯示有一定局限性，易造成誤診、漏診。本組數(shù)據(jù)中7例隱匿性骨折X線平片均為陰性，分析其主要原因:①腕關(guān)節(jié)骨骼較多，腕骨體積小，形態(tài)各異，重疊較多，常規(guī)正側(cè)位片難以逐一清晰顯示。②攝片時(shí)患者常因外傷疼痛，難以滿足最佳攝片位置如腕關(guān)節(jié)軸位片、舟骨位片(觀察腕豆骨、舟骨)。③當(dāng)腕關(guān)節(jié)有外固定的石膏時(shí)，要想看清腕骨及腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)就比較困難，使一些隱蔽性骨折難以顯示，診療不當(dāng)極易發(fā)生缺血性壞死引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎 [3]。Welling等[4]報(bào)道30%腕骨骨折在X線平片中不能正確診斷，謝曉紅[5]報(bào)道X線平片漏診率37.5%，王其軍等[6]指出X線平片準(zhǔn)確度只有61.3%，漏診率38.7%，本組數(shù)據(jù)腕關(guān)節(jié)隱匿性骨折螺旋CT檢出率28%，亦證實(shí)了X線平片與CT在診斷腕骨骨折間兩者存在明顯差異[7]。

3.3 螺旋CT的特點(diǎn)及優(yōu)越性如何發(fā)表護(hù)理論文

　　螺旋CT掃描覆蓋范圍大、掃描速度快、掃描層面薄、密度分辨率高、圖像重建速度快，可準(zhǔn)確地判斷有無腕關(guān)節(jié)骨折，對(duì)腕關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷具有重要意義。 ①CT橫斷位:是斷面圖像，能排除X線平片中腕骨的重疊，不受石膏外固定的影響，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)細(xì)微的變化，所以能客觀、清晰地顯示腕關(guān)節(jié)骨折的情況如骨折的位置、骨折線的方向、小骨片的數(shù)目、移位情況及來源等。還可以選用軟組織窗，觀察關(guān)節(jié)囊腫脹、積液等情況。由于是橫軸位掃描，故難以發(fā)現(xiàn)水平走行或接近水平走行的骨折線[8]，且斷面圖像缺乏上下結(jié)構(gòu)的聯(lián)系及整體觀，有時(shí)定位較難。另外，掃描的層厚也會(huì)影響細(xì)微骨折線的顯示;部分容積效應(yīng)，可能會(huì)將掌腕骨上的突起誤認(rèn)為小的撕脫骨片或掩蓋細(xì)微骨折，所以在掃描層厚選擇上，是至關(guān)重要的。我們的經(jīng)驗(yàn)是，選擇參數(shù):采集6×0.5mm、掃描層厚2mm，重建時(shí)可拆薄至0.63mm，在不增加患者輻射劑量基礎(chǔ)上，兼顧了診斷的需求。在閱片時(shí)，選擇層厚0.63mm、B70s銳利重建圖像，較層厚2mm圖像質(zhì)量好，對(duì)比度強(qiáng)，骨折線顯示更鮮明、更清晰、更銳利。此外，診斷時(shí)需注意和血管溝鑒別，骨折線邊緣多銳利，無硬化邊;血管溝走向柔和，有硬化邊。②多平面重建(MPR):是最常用的后處理技術(shù)，是在薄層重建圖像基礎(chǔ)上生成，重組的平面通常有冠狀、矢狀、斜面及曲面重建。矢狀面可顯示骨折前、后移位的情況，冠狀面可顯示骨折左、右移位的情況。曲面重建，將彎曲結(jié)構(gòu)拉直，可在同一圖像中清晰顯示腕關(guān)節(jié)諸骨，將不同平面彎曲結(jié)構(gòu)內(nèi)的隱匿性骨折在同一平面內(nèi)完整展示，有助于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)各骨之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，有利于關(guān)節(jié)脫位的診斷。通過多軸向的重建可以清楚顯示各種骨折包括無移位骨折、粉碎性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎塊情況，特別是橫斷面顯示欠佳的水平走行的骨折線[9]。還可以解決軸位圖像骨折定位難問題。在本組病例中，11處骨折在MPR上均得以清晰顯示，顯示率100%，無一漏診，充分說明MPR在細(xì)微骨折上的診斷優(yōu)勢(shì)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，采用卷積核H70s銳利重建的MPR圖像，對(duì)比度好，對(duì)細(xì)微骨折的觀察更佳。其不足之處，因?yàn)槭嵌�維圖像，沒有立體感，所顯示的改變不連續(xù)、不全面，還需結(jié)合三維立體影像。③容積重建(VRT):使用容積中所有象素進(jìn)行投影，是三維立體圖像，圖像空間立體感強(qiáng)，更接近真實(shí)解剖，清晰顯示整體骨架，還可以任意旋轉(zhuǎn)圖像進(jìn)行多角度觀察，從各個(gè)角度清晰直觀地觀察骨折線、碎骨片數(shù)量和移位以及脫位情況，為臨床醫(yī)師提供直觀、準(zhǔn)確的三維立體圖像。但是VRT圖像由于表面光滑處理和容積效應(yīng)的影響，分辨率不如MPR，對(duì)骨皮質(zhì)輕微分離顯示不佳，對(duì)骨碎塊內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)亦不能清楚顯示。在本組病例中，11處骨折均為線性骨折，骨皮質(zhì)分離移位輕微，在VRT上骨折線呈條紋狀或僅表現(xiàn)為骨表面線性粗糙改變，骨折線不如軸位CT、MPR鮮明。若VRT重建時(shí)閾值范圍低限設(shè)定在較低時(shí)(40～70)，還可清楚顯示腕管內(nèi)肌腱、韌帶，對(duì)臨床判斷有無合并肌腱、韌帶損傷有很大幫助[10��11]。

　　綜上所述，螺旋CT作為一種無創(chuàng)性檢查方法，它具有檢查快、性價(jià)比高，患者無痛苦等特點(diǎn)，是腕關(guān)節(jié)隱匿性骨折的首選檢查方法，薄層軸面圖像結(jié)合薄層MPR是診斷隱匿性骨折的關(guān)鍵技術(shù)。筆者認(rèn)為，對(duì)臨床懷疑骨折而普通X線檢查為陰性的病例，條件許可時(shí)應(yīng)例行螺旋CT檢查。

【參考文獻(xiàn)】
  　\[1\] 李正標(biāo)，袁得全，王茂生.螺旋CT在隱匿性骨折中的診斷價(jià)值\[J\].中國(guó)CT和MRI雜志，2009，7(6):18��19.

　　\[2\] 舒欣，陳康，季桂珍，等.多層螺旋CT三維重建診斷腕關(guān)節(jié)損傷17例分析\[J\].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(34):8516��8517.

　　\[3\] 王洋