腹股溝疝無張力修補術后復發原因分析及處理

【關鍵詞】  腹股溝病 無張力修補術 復發原因

　腹股溝疝是普外科的常見病和多發病，近百年來，腹外疝的手術方式不斷更新，據報道僅腹股溝疝的手術方式就多達80余種。術式變更的主要原因之一就是疝的復發，復發率高達20%。近年來腹股溝疝無張力修補術由于其有簡單、易掌握、創傷小、術后疼痛輕、恢復快、符合解剖生理特點和術后極低的復發率等優點而得以大力推廣和逐漸普及[1～3]。1996年3月—2009年6月，我院采用Bard�睲esh Perfix Plug套裝產品和三合一普理靈補片對1517例腹股溝疝進行疝環充填式無張力修補術，其中，無張力修補術后復發和再次手術患者15例，復發率0.99%，對復發患者再次采用無張力修補方法，術后收到滿意的療效，隨訪3個月～7年，無復發。本文對此15例患者的臨床資料進行回顧性分析，對其復發原因和處理進行初步探討，現報道如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　15例無張力修補術后復發的患者全部為男性，年齡23～87歲，平均58歲;復發時間1個月～7年，平均3年;采用巴德公司的補片復發8例，采用三合一普理靈補片復發7例。其中5例不同程度的伴有前列腺增生、便秘、季節性慢性咳嗽、腹水等。按照Gibert�睷utko w�睷obbins分類法：15例中，1類4例，2類4例，3類5例，4類2例。因初次手術由于經驗不足，未找到真正疝囊而原處短期就復發4例，因補片感染而造成復發2例，因腹內壓增高造成對側“復發”4例，因內環較大而未選擇合適的補片造成疝復發3例，同側并發直疝“復發”1例，因補片卷曲而復發1例。

　　1.2 修補材料研究生如何發表論文

　　由美國巴德公司提供的Bard�睲esh�睵erfix�睵lug產品，包括一個外層帶凹槽，內層有八個花瓣樣結構的錐形疝環填充物和一個一端有圓孔以便精索穿過的加強腹股溝后壁的補片。由美國強生公司生產的三合一普理靈補片，包括錐形疝環填充物和兩個補片并聯為一體。

　　2 方 法

　　應針對不同的復發原因而做出相應的處理，但均經再次無張力修補術治愈。對因技術原因產生的復發患者，再次手術時需要由有經驗的醫師處理，根據具體情況取出原補片或不取出，其中2例采用Millikan技術，主要是對復發部位進行處理;對補片感染，可經過創口放置引流片處理;若無效則需取出補片，待感染完全控制后再考慮補片再次的修補;對因內環缺損太大或后壁嚴重松弛而選擇巴德補片后復發的需選擇三合一補片處理;對腹內壓增加所致，需積極尋找增加腹壓的原因并進行處理，而后再實行無張力修補術;部分患者的“復發”并非真正的“復發”，但因發生在原修補處而誤認，手術中發現為合并直疝，此類只需對此類：復發“疝進行相應處理即可;對因補片卷曲而致的復發，需取出補片重新放置。

　　3 結 果中學教師職稱論文發表

　　所有復發患者經過正確處理，隨訪3個月～7年，未再復發，臨床療效滿意。

　　4 討 論

　　腹股溝疝是腹外疝中最常見的一型，約占所有腹外疝患者的90%以上，傳統的腹股溝疝修補手術最常見問題是術后復發和并發癥多，僅初發腹股溝疝的術后復發率就高達10%，而總的并發癥發生率7%～12%。開展無張力疝修補術以來，術后復發率不到1%[4]，并發癥發生率1%～5.5%。無張力疝修補術具有顯而易見的優勢。然而，事實是，在臨床上我們也偶爾會碰見個別腹股溝疝無張力修補術后的復發，因而為要更有效地預防術后復發和進一步降低并發癥發生率。

　　疝的復發包括主客觀的雙重因素的影響，具體是：①無張力疝修補術是復發性腹股溝疝目前最理想的術式，但應根據缺損大小選擇不同的材料，否則可再次復發[3]，如本組有1例患者內環缺損較大，直徑大于4cm，由于最初都采用巴德補片，未對材料進行選擇，以至術后4年再次復發，我們拆除原有補片，用三合一補片處理，術后隨訪3年未再復發;②由于醫護人員對無張力修補的極力推薦和過于信賴，而對此類手術患者的術前教育、術后活動指導、術后飲食健康指導等宣教卻重視不夠，使部分患者忽略了術后對增加腹壓疾患的處理，如慢性便秘、過度肥胖、前列腺增生等。本組復發患者中2例均因為術后腹壓繼續增加所致，有人認為無張力修補術后的復發80%～85%均與高腹壓相關[6]。③部分復發疝往往并不是真正的“復發”，部分年老體弱患者往往在原發斜疝修補后又發生直疝，我們認為疝的產生和加重有一種“窗口效應”，一旦缺損或相對薄弱區域產生，腹腔內壓力就會向此處聚集，并且壓力越來越大，進而形成惡性循環，當錐形充填物植入后，“窗口效應”也隨之消失，但腹腔潛在的壓力依然存在，一旦有新的缺損或薄弱點出現，既可產生新的窗口效應，并最終導致疝的“復發”;④手術的標準化問題也極為重要[5]。比如疝囊未剝離至腹膜外脂肪處，就置入充填物，疝囊未完全回納至腹腔，使得窗口效應未能完全消失;后壁薄弱或缺損，卻用墊片加強前壁;墊片未超過恥骨聯合處等;充填物的大小是否與疝環大小相適宜也很重要，過大不能將壓力充分釋放，過小不易消除窗口效應等;⑤手術醫生的經驗不足和粗心也是一個重要原因，有的醫生未將精索完全游離，又未找到真正的疝囊，而是將充填物植入到了松弛的腹橫筋膜和腹膜之間，以至術后很快就復發，本組有1例就是如此，術后3個月就復發;⑥補片發生感染雖然極為罕見，但一旦發生，往往意味著手術失敗，有時處理也極為棘手。本組2例，均取出補片，傷口局部引流控制感染后，再次無張力修補術后患者得以治愈。但國外學者認為，是否取出補片與網孔的大小有關，若網孔較大，炎性細胞可進入網孔殺滅細菌，可不取出補片，僅作引流即可，否則應取出補片，但若已形成竇道等慢性或較為嚴重的慢性感染，則不考慮材料網孔大小，而應該取出補片[7]。

基于我們的失敗教訓和國內外文獻報道[8，9]，針對復發原因制定一套規范的原則是有必要的。首先網片應該增至一定大小，如國外報道為7.5x15 cm大小，鋪展時平整而又讓補片像屋頂形狀一樣略微松弛，一方面可對抗腹內壓的增加，另一方面也可補償補片的收縮[10]，這樣做可進一步減少復發率和取得最佳治療效果。材料的選擇除根據內環大小外，還要考慮醫生對該材料的熟悉程度、對產品的興趣、患者的疝的特征、醫生的臨床經驗、受培訓的情況、使用的技巧等諸多因素[11]，疝環缺損<2.5cm，后壁基本健全的選用巴德補片，反之，選用三合一疝裝置[5]， 由于復發疝患者局部解剖層次亦不十分清楚，容易誤傷正常結構，選用三合一疝裝置時應慎重;其次，對重度腹壓增加的患者，應在手術前進行一段時間的正規治療，術后也應堅持治療，對輕、中度腹壓增加的患者，至少應在術后進行針對性的治療，若只能手術解決的腹壓增加，應同時手術;第三，任何疝手術醫師應接受正規的疝手術操作培訓并對所用材料有足夠的了解，掌握疝手術操作的要點、原則和技巧，徹底消除“窗口效應”和加強后壁的薄弱或缺損，如網片一定要與恥骨結節重疊1～2cm，并認為這是防止復發的關鍵步驟[12，13]。最后，針對感染，先采用局部理療、酒精紗布濕敷等處理，必要時切口下引流，盡量避免取出補片，但若網片網孔較小，不具有抗菌功能或抗炎細胞不能有效到達局部殺菌，則應取出補片，反之，可不取出補片，繼續觀察，但對慢性的感染，如竇道形成，則應將補片取出，竇道全部切除方可控制感染。

　　對年紀大、合并癥多的患者，還可采取Mi