外科治療膽囊癌32例臨床分析

【摘要】  目的：分析膽囊癌的病因、診斷與治療特點。方法：對我院1990年1月到2005年5月，收治的32例膽囊癌進行回顧性分析。結果：本組32例均行手術治療，其中：3例行單純膽囊切除術；21例行膽囊癌根治性切除術；1例行膽囊癌擴大根治術；7例行姑息性手術。術后隨訪4年，7例姑息性手術患者均于3個月到1年死亡；單純性膽囊切除及膽囊癌根治術患者死亡24例；30例術后生存期為1～2年，1例術后3年現仍存活。結論：重視膽囊癌的早期診斷，手術切除為治療膽囊癌首選。膽囊切除術后發現的意外膽囊癌應及時行二次根治性手術。

【關鍵詞】  膽囊癌;診斷;手術治療

    膽囊癌是膽道較常見的惡性腫瘤，但因其惡性程度高、轉移早、預后差是治療難點之一。由于早期無特殊癥狀和體征，其診斷往往被延誤。近年來，隨著超聲影像學的發展以及膽囊切除術的廣泛開展，膽囊癌在臨床上時有發現。膽囊癌術后生存時間不斷提高，目前，國外報道5年生存率可達到60.8%［1］。現對我院1990年到2005年手術治療的32例膽囊癌特點進行分析，以更好地對該病進行防治。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料

　　病例來自我院1990年1月到2005年5月收治住院的膽囊癌患者32例，均經病理確診。男性11例，女性21例，年齡42～76歲，平均年齡55歲。臨床表現：右上腹疼痛31例（96.87%），黃疸22例（68.75%），腹部包塊6例（18.75%），發熱20例（62.50%），貧血11例（34.38%），腹水1例（3.12%），肝功能異常4例（12.50%）。超聲檢查結果：膽囊壁增厚28例（87.50%），膽囊結石26例（81.25%），膽囊息肉22例（68.75%）。

　　1.2  病理分類及分期

　　經病理切片檢查確認腺癌27例（84.38%），未分化癌2例（6.25%），鱗狀細胞癌1例（3.12%）。根據國際抗癌聯盟的TMN分期［2］：Ⅰ期：侵犯黏膜和肌層3例（9.38%），Ⅱ期侵犯囊壁全層4例（12.5%），Ⅲ期侵犯肝＜2cm，區域淋巴結轉移18例（56.25%），ⅣA期侵犯肝＞2cm 4例（12.5%），ⅣB期遠處淋巴或臟器轉移3例（9.37%）。

　　1.3  治療方法

　　本組膽囊癌病例中，單純膽囊切除3例，膽囊加膽囊床楔形切除及淋巴結清掃21例，膽囊癌擴大根治術1例，姑息性手術7例。

　　2  結果幼兒教育論文發表

    7例姑息性手術患者均于3個月到1年死亡。單純性膽囊切除及膽囊癌根治術患者死亡24例。30例術后生存期為1～2年，1例術后3年現仍存活。

　　3  討論

    膽囊癌發病無明確的病因，但流行病學顯示：70%的患者與膽結石存在有關［2］。膽囊癌的發生是膽囊結石長期的物理刺激，加上黏膜的慢性炎癥，感染細菌的產物中有致癌物質等因素綜合作用的結果。其次為膽囊黏膜上皮化生或乳頭狀瘤、息肉的惡變。從本組32例膽囊癌病例中，合并膽囊炎28例（87.5%），膽囊結石26例（81.25%），膽囊息肉22例（68.75%）；具有右上腹痛的31例（96.88%），黃疸22例（68.75%）。因此，對于有癥狀的膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、乳頭狀瘤要及時治療，從根本上祛除誘發膽囊癌的病因。

  膽囊癌早期無特異性的癥狀，常與膽囊炎、膽囊結石的癥狀相似，表現為右上腹隱痛、食欲不振、惡心嘔吐、腹部壓痛等，缺乏特異性腫瘤標志物。B超、CT的檢查對膽囊癌的診斷率為75%～88%［2］，故術前不易明確診斷。本組病例中，5例術前診斷為膽囊炎、膽囊息肉，7例在行膽囊切除術中診斷為膽囊癌。通過以上病例，綜合文獻資料，我們認為臨床醫師應對膽囊癌的高危人群有充分的認識，膽囊癌的發病與以下人群有關［5］：（1）50歲以上的女性膽囊結石患者；（2）膽結石病程大于5年；（3）B超提示膽囊壁有局限性增厚；（4）結石直徑大于2.0cm；（5）膽囊頸部嵌頓結石；（6）膽囊萎縮或囊壁明顯增厚；（7）瓷器樣膽囊；（8）合并有膽囊息肉樣病變；（9）合并異常胰膽管連接；（10）曾行膽囊造瘺術。對以上人群應行膽囊切除手術，做好術中快速病理和術后常規病理檢查。本組32例患者中，有22例合并有膽囊息肉，對下列情況應積極行手術治療：（1）息肉直徑大于10mm；（2）年齡50歲以上的膽囊息肉；（3）膽囊息肉合并結石；（4）膽囊頸部息肉伴膽絞痛。

    超聲檢查為原發性膽囊癌的首選檢查方法［4］。B超易受腸壁肥厚、腸管積氣等影響，故早期膽囊癌較難檢出。近年來，內鏡超聲和動態CT的出現，使膽囊癌的檢出率有了很大的提高，但由于技術及經濟原因使其在我國并未普及。臨床上通過B超引導下膽囊活檢穿刺，有助于獲得正確的診斷。

    膽囊癌的診斷一經明確，應積極行手術治療，手術切除為膽囊癌的首選方法。手術方式取決于膽囊癌的分期。Ⅰ期單純膽囊切除術可達到根治效果；Ⅱ期采取根治性手術；Ⅲ期和Ⅳ期宜采用擴大根治術。職業教育論文發表

    張玲等［5］認為膽囊癌早期有15%已侵犯膽囊窩和周圍淋巴結，術中認為良性病變的術后病理證實為膽囊癌中70%已侵犯肌層，而侵犯肌層的膽囊癌都有膽管和（或）胰腺、十二脂腸后淋巴結轉移，單純行膽囊切除遠遠不夠的，而必須行包括膽囊以外的膽囊床、肝臟、膽管、區域淋巴結和受侵組織和器官的擴大根治性切除。擴大根治性切除的患者手術預后明顯優于姑息性手術的患者，但由于手術創傷大，應充分考慮患者的手術耐受情況，如患者全身條件差，不能耐受擴大根治術或發現有遠處臟器轉移的，可行姑息性手術。由于膽囊癌手術預后差，故其早期的診斷、早期治療是擺在我們外科醫生面前的又一課題。

【參考文獻】
  　　［1］馬開敏，王憲國，蘇計傳，等.中西醫結合治療慢性膽囊炎384例［J］.中國中西醫結合外科雜志,2003,9(3):218-219.

　　［2］吳在德.外科學［M］.北京:人民衛生出版社,2003：586-560.

　　［3］石景森.走出膽囊癌診斷的思維誤區［J］.臨床外科雜志，2006,14(2):68-69.

　　［4］殷鴻圖,林華,孟光榮，等.彩色多普勒及二維超聲顯像診斷膽囊CA與手術病理對照分析［J］.中國超聲醫學雜志,2001,17(8)：614-615.

　　［5］張玲,韓鳳,黃長山，等.誤診為膽囊良性疾病的膽囊癌二次根治術［J］.中華外科雜志,2005,43(7):460-461.