選擇性支氣管動脈造影及栓塞術診斷和治療大咯血15例臨床分析

【摘要】  目的：選擇性支氣管動脈造影及栓塞術為臨床診斷治療大咯血提供一個有效的手段。方法：本文對15例大咯血經選擇性支氣管動脈造影及支氣管動脈栓塞術進行臨床分析。結果：15例大咯血經支氣管動脈栓塞術均迅速止血。結論：選擇性支氣管動脈造影及栓塞術診斷、治療大咯血方法簡單、安全，療效確切迅速，可急診施行，適應范圍廣，能控制多種心肺疾病所致大咯血。

【關鍵詞】  大咯血;支氣管動脈;選擇性支氣管動脈造影術;選擇性支氣管動脈栓塞術;明膠海棉

    大咯血是常見的急危重癥之一［1］，死亡率高達50%～100%，其治療是臨床工作的一個難題。1964年Viamonte和Vonshober首先報道了選擇性支氣管動脈造影術（BAG），1974年開始應用支氣管動脈栓塞術（BAE）治療大咯血。國內1984年顧正明等［2］報告1例應用BAG診斷咯血部位，1986年陳玉平［3］報告19例大咯血行選擇性BAG，其中10例行BAE獲得成功。我院1992年8月至2007年6月對15例大咯血行BAG及BAE均迅速止血，療效滿意，現報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料

　　本組15例均為男性，年齡24～69歲，咯血史25天～10年，日咯血量300～3 000mL，BAG前5小時仍咯血300～600mL 3例，造影臺上仍咯血1例。胸片示支氣管擴張6例，結核5例，肺癌4例，咯血期間行纖維支氣管鏡檢查發現支氣管內血跡2例，本組15例均行內科積極治療止血無效。BAG病區血供支氣管動脈主干擴張、扭曲及支氣管動脈分支增多9例，造影劑經支氣管動脈進入肺組織10例，確定出血部位后均以進口明膠海棉一次進行BAE止血成功。

　　1.2  方法 發表護理論文

　　采用BAG及BAE方法。BAG以cobra型F導管，采用selolinger法經皮股動脈穿刺插入，逆行將導管推送到降主動脈，在左主支氣管和隆突水平附近（相當于T5～6水平），在X線電視監視下尋找支氣管動脈開口，當導管頂端嵌入支氣管動脈開口后手推60%泛影葡胺5mL，觀察確認支氣管動脈顯影和脊髓動脈顯影后，再快速手推泛影葡胺6～10mL，在注射造影劑同時拍胸片1～2張，閱片判斷出血征象。BAE經BAG確定栓塞治療的靶血管后將明膠海棉切成1～3mm碎片浸泡在造影劑中，以小注射器在X線電視監視下緩慢推注，栓塞出血的支氣管動脈。BAE后再拍胸片1張，可見被栓塞支氣管動脈內的明膠海棉。

    術后處理：BAG及BAE后拔管，局部壓迫止血15分鐘加壓包扎，24小時內平臥，術側下肢制動，注意觀察穿刺部位和下肢血供。BAE操作復雜，應用造影劑量大，術后要補液水化以保護腎功能，常規應用抗生素預防感染。

　　2  結果

    本組15例大咯血BAG均得到咯血灶定位診斷，無1例發生脊髓損傷，BAE后全部迅速止血。術后隨訪1.5～5年有1例1年后發生再咯血，經再次BAE后止血。

　　3  討論發表財經論文

　　3.1  正常BA的造影表現

　　支氣管動脈右側常為1～2支，以1支多見，常與肋間動脈共干從降主動脈右側后壁發出，左側有2支，多直接從降主動脈腹壁發出，個別BA也有左右共干，或從鎖骨下動脈、肋頸干或胸廓內動脈等處發出，90%BA開口位于T5～6水平，在造影片上BA干的管徑一般在2mm左右，在縱隔內各BA間或BA與其他縱隔內動脈、肋間動脈可存在交通支。BA進入肺野內與支氣管伴行，中外帶肺野內幾乎見不到動脈顯影。

　　3.2  咯血灶的診斷

　　急診大咯血主要由BA破裂引起，少數可由肺動脈破裂引起，一般由病變直接侵犯破壞血管壁導致破裂,或在支氣管動脈與肺循環間存在大量分流，使BA血流量明顯增加，小動脈及其吻合血管怒張，管壁薄弱，破裂出血。(1) BAG對咯血病灶定位的直接征象：造影劑從血管內漏入肺內，甚至進入支氣管腔顯示支氣管影象；(2) BAG對咯血灶定位的間接征象：支氣管動脈擴張，血管增多，動脈瘤樣擴張，支氣管動脈與肺循環間的分流。
3.3  適應證與禁忌證
 
　　BAG除碘過敏外無絕對禁忌證。BAG適應證有：(1)急診內科難治性大咯血（＞400mL/24h）;(2)反復咯血經內科治療無效;(3)胸外傷或醫源性大咯血;(4)先天性心臟病大咯血。BAG禁忌證：(1)碘過敏;(2)BAG脊髓動脈顯影，以免BAE發生脊髓損傷。

　　3.4  并發癥

　　（1）BAE后常有發熱、胸悶、胸骨后燒灼痛、惡心、肋間痛等，一般癥狀不嚴重，一周內基本緩解;（2）脊髓損傷為嚴重并發癥，BAE較BAG發生率高一倍;（3）誤栓多由于明膠海棉片返流主動脈中致遠端動脈栓塞。

    急劇大咯血往往嚴重危及生命，隨著介入性醫學發展，BAE已成為一種治療大咯血的重要手段［4］，BAE即時有效率達83.7%～93%［5-7］，12%～41%左右的病人咯血復發，但咯血程度減輕。本組中1例1年后再咯血，經BAG證實為患側另一支BA破裂出血，BAE后止血，因此BAE不能滿足一支破裂的BA栓塞，應將患側所有BA分枝栓塞以防復發。BAG和BAE診斷治療大咯血方法簡單、安全，療效確切迅速，可急診施行，適應范圍廣，能控制多種心肺疾病所致大咯血。

【參考文獻】
  　　［1］陳文彬.診斷學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2001：27.

　　［2］顧正明，洪應中，何禮賢.選擇性支氣管動脈造影術在處理大咯血中的應用［J］.中華放射學雜志,1984，18(1):28-29.

　　［3］陳玉平.選擇性支氣管動脈造影及栓塞術對大咯血定位和控制大咯血的應用［J］.中華結核和呼吸系統疾病雜志,1986,9(9):247-249.

　　［4］王鴻林,黃懷錢.選擇性支氣管動脈栓塞術治療的臨床意義和價值［J］.中華現代臨床醫學雜志，2005，3(15):42-43.

　　［5］劉一之，倪才方，朱曉黎，等.支氣管動脈栓塞—灌注治療反復咯血的臨床研究［J］.臨床放射學雜志，2000，19(12):794-796.

　　［6］黃明聲，單鴻，朱康順，等.超選擇性支氣管動脈栓塞術治療肺結核大咯血的價值［J］.介入放射學雜志，2000，5(9):70-72.

　　［7］李廣洪，陳毓秀，康軍，等.選擇性支氣管動脈插管嚴重并發癥預防措施探討［J］.實用放射學雜志，2000，16(1):52-53.