小兒非典型川崎病37例臨床診治分析

【摘要】  目的：總結非典型川崎病（KD）的臨床特征，以期早期診治，減輕冠脈病變程度，改善預后。方法：總結2000年1月至2009年2月收治的37例非典型KD患者及60例典型KD的臨床資料作回顧性分析，并作統計學比較。結果：非典型KD在嬰幼兒中發病率高于典型KD。癥狀發生率典型KD組高于非典型組，而非典型KD組肛周充血脫屑發生率和卡介苗接種處紅斑發生率均高于典型KD組。非典型KD組冠狀動脈受累率高于典型組。結論：非典型KD多發生在嬰兒期內，且較典型KD更易發生冠狀動脈受累。所以診斷時應注意典型的臨床診斷指標以外的癥狀、體征，即在結合化驗異常及心臟彩超對冠脈病變已檢出的同時出現肛周充血脫屑和卡斑處紅斑亦可作為川崎病判斷的依據。

【關鍵詞】  非典型；川崎病；冠狀動脈病變；診斷

川崎病（KD）近年來發病率逐漸增高，是兒童時期主要累及小型動脈的急性全身性非特異性血管炎，其中以累及冠狀動脈最為重要，其繼發的冠狀動脈病變如冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄等可引起冠狀動脈瘤破裂、心肌梗死等嚴重的并發癥，是決定病情嚴重程度及預后的主要因素，其防治的關鍵在于及時診斷和采取有效的治療措施。KD的診斷主要依據是其臨床特征性表現即持續發熱5 d以上、多形性皮疹、球結膜充血、口唇充血皸裂、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌及手足硬腫等，結合化驗檢查血沉增快、血小板進行性上升以及超聲心動圖示冠狀動脈病變等。但非典型KD因其癥狀表現不典型易導致誤診，且因其冠狀動脈受累的發生率高而危及患兒的生活質量，故近年來受到臨床重視。由于其臨床癥狀、體征的不典型，早期診斷具有一定困難，故我們對近9年來收治的非典型KD病例的臨床資料進行回顧性分析，與典型KD比較，以期早期診斷、及時治療、防止和減輕冠脈病變程度而改善預后。

　　1  資料與方法

　　1.1  診斷標準 論文發表網

　　（1)典型KD的診斷標準通常采用第三屆國際KD會議修訂的KD診斷標準進行診斷，即凡具備以下6個癥狀中5個以上者（其中發熱為必備條件）可以作出診斷：①對抗生素無效的、持續5 d以上的發熱；②眼球結膜充血；③口腔黏膜改變；④肢端改變；⑤多形性皮疹；⑥淋巴結腫大。（2)非典型KD診斷為發熱持續5 d以上，具備2～6項中不足4項者。

　　1.2  臨床資料

　　所選病例為我院2000年1月至2009年2月間收治的KD患者。其中典型KD 60例，男38例，女22例，男∶女＝1.73∶1。非典型KD 37例，男22例，女15例，男∶女＝1.47∶1。發病年齡：非典型KD組～6月7例，～1歲22例，～3歲4例，～5歲3例，＞5歲1例，平均22個月。典型KD組～6月5例，～1歲18例，～3歲30例，～5歲5例，＞5歲2例，平均26個月。

　　1.3  兩組患兒臨床表現

　　所有患兒均有持續5 d以上的發熱，其他病狀、體征出現的比例典型KD組均高于非典型KD組，差異有統計學意義（P＜0.05)，兩組臨床表現比較見表1。而非典型KD組20例患兒出現肛周充血脫屑癥狀，16例出現卡斑（卡介苗接種處紅斑)，其他非特征性表現有咽痛、咳嗽3例，嘔吐、腹瀉、腹痛10例，四肢關節痛5例，易激惹驚厥2例。表1  非典型KD患兒與典型KD患兒臨床表現比較（略）財會論文發表 

　　1.4  研究方法

　　分別統計非典型KD和典型KD兩組患兒性別、年齡、主要臨床表現、實驗室指標、超聲檢查結果、診療效果及預后等，使用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計學分析。

　　2  結果

　　2.1  性別、年齡

　　兩組患兒性別差異無統計學意義（χ2＝0.29，P＞0.05）；兩組平均年齡差異無統計學意義（χ2＝0.78，P＞0.05）；但非典型KD組1歲以內患兒比例與典型組差異有統計學意義（χ2＝6.88，P＜0.01)。

　　2.2  實驗室檢查 中級職稱論文發表

　　兩組外周白細胞計數、血小板、C－反應蛋白、血沉等指標差異無統計學意義，詳見表2。表2  兩組KD患兒實驗室資料比較（略）

　　2.3  心臟彩超檢查
 
　　凡超聲心動圖顯示有冠狀動脈管壁增厚、回聲增強、內膜回聲不均勻、冠狀動脈擴張超過同年齡組標準或冠脈瘤形成者視為有冠狀動脈病變（CAL），結果顯示：非典型KD組患兒檢出CAL 19例占51.3 %，典型KD組檢出CAL 20例占33.3 %。兩組CAL發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝4.65，P＜0.05）。

　　2.4  治療結果與預后

　　兩組病例急性期均應用阿斯匹林每天30～50 mg/kg，至熱退3 d后減至每天5 mg/kg維持治療6～8周，若有CAL者用藥至冠脈病變消失。非典型KD組34例給予大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）每天1 g/kg，連用2 d；2例每天僅用400 mg/kg，連用5 d；1例未用。典型KD組全部給予大劑量靜脈丙種球蛋白每天1 g/kg，連用2 d。首次使用IVIG時機：非典型KD組為發病后平均7.45 d，KD組為6.88 d，且非典型KD組中5例、典型組中4例為IVIG無反應型KD，均3 d后重復使用原劑量IVIG，其中1例共重復使用3次方可退熱，非典型KD組出現無反應型KD比例與典型組差異無統計學意義（χ2＝1.18，P＞0.05）；但是非典型KD組中未用IVIG者出現Ⅳ房室傳導阻滯使用甲強龍每天20 mg/kg沖擊治療3 d后癥狀緩解，但出院后隨訪超聲檢查仍有冠狀局限性擴張后轉北京兒童醫院治療。全部患兒治療后無1例死亡。
3  討論 

    川崎病即皮膚黏膜淋巴結綜合征，近年來發病率逐漸增高，已取代風濕熱成為小兒后天性心臟病的主要原因之一。川崎病是一種原因不明的免疫系統過度活化所致的全身性血管炎，也是兒童時期主要累及小型動脈的急性全身性非特異性血管炎[1]，其中以累及冠狀動脈最為重要，其繼發的冠狀動脈病變如冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄等可引起冠狀動脈瘤破裂、心肌梗死等嚴重的并發癥，是決定病情嚴重程度及預后的主要因素，且與青年時期的冠心病動脈硬化、心肌纖維化有相關性而日益受到重視[2]。近年來非典型川崎病的報道日益增多，由于其臨床癥狀的不典型更易誤診漏診，延誤治療。深入研究其臨床特點是及時診斷和采取有效治療措施的關鍵[3]。

    川崎病主要累及5歲以下兒童，但好發于6～18月嬰兒[4]。在本研究中，非典型川崎病與典型川崎病組5歲內患兒比例分別為89.2 %和90.4 %，兩組差異無統計學意義，但1歲以內患兒比例非典型川崎病組高于典型川崎病組，差異有統計學意義，提示非典型川崎病更易發生在小年齡嬰幼兒。臨床癥狀中，兩組所有患兒均有5 d以上不同程度發熱，非典型川崎病組患兒眼結膜充血、口腔黏膜充血、口唇皸裂及楊梅舌、手足硬腫、亞急性期甲周脫皮、多形性皮疹、頸部淋巴結腫大等癥狀發生率均低于典型川崎病組，差異有統計學意義。因此對臨床發熱5 d以上的小兒出現川崎病診斷指標中的一個或幾個癥狀時既要考慮到川崎病存在的可能，并及早對冠狀動脈進行超聲檢查，及時確診治療，避免冠脈損害加重。除臨床診斷指標中的癥狀、體征外，在非典型KD早期，有 48.6 %的患兒