重癥胰腺炎患者腸內營養的護理及并發癥防范

【摘要】  目的：探討重癥胰腺炎患者腸內營養的護理及并發癥的防范。方法： 回顧24例重癥胰腺炎患者腸內營養的臨床資料并進行總結分析。結果：經腸內營養的24例患者均痊愈出院，其中發生腹瀉2例，腹脹4例，胃管阻塞1例。結論：掌握腸內營養支持的操作、護理及并發癥防范，可以減少并發癥的發生，促進患者早日康復。

【關鍵詞】  重癥胰腺炎；腸內營養；護理；并發癥

營養支持是治療急性重癥胰腺炎（SAP）的重要組成部分，完全胃腸外營養（TPN）的應用明顯地改善了患者的預后，但長期應用TPN可引起腸黏膜萎縮，腸黏膜屏障功能損害，發生腸道細菌移位，致使腸源性感染增加，SAP死因80 %是由于胰腺及胰周組織的繼發感染，這些繼發的感染并發癥中90 %以上是腸源性感染造成的，早期腸內營養可減少感染性并發癥的發生，越來越受到重視。2008年1月至2009年4月，我科對24例重癥急性胰腺炎病人給予腸內營養治療，效果滿意。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料
 
　　本組24例，男16例，女8例；年齡25～72歲，平均46.2歲。所有病人均以腹痛、腹脹入院，均有不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶升高，均由B超或CT確診。

　　1.2  方法

　　一般在發病后3～5 d內即可置鼻腸管給予腸內營養。清除鼻腔內分泌物，鼻腸管表面涂石蠟油，在電子胃鏡屏鏡下，將導絲經活檢孔放入十二指腸水平段，用一次性吸痰管將導絲導入一側鼻腔，沿導絲將鼻腸管送入十二指腸，插入深度為75～85 cm，待腸的功能基本恢復后開始腸內營養。空腸內營養第1天，經空腸營養管先試行注入溫熱的5 %葡萄糖鹽水500 mL,如無不適，1～2 d后過渡為腸內營養制劑。滴速為40～60滴，以后逐漸增加至患者所能耐受量。

　　1.2  結果

　　24例均痊愈出院，出現腹瀉2例,腹脹4例，胃管阻塞（拔除后發現頭部打結）1例，無肺部并發癥發生。

　　2  護理

　　2.1  心理護理 教師職稱論文發表

　　首先醫護人員要與病人及家屬交流,了解其心理狀態，消除其悲觀、焦慮等不良情緒，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，解釋腸內營養的重要性和可能出現的不良反應及處理方法，告知其腸內營養的優點及目的，以取得患者的合作，以保證腸內營養的順利實施。

　　2.2  口鼻腔護理

　　做好口腔護理，防止口腔異味及炎癥的發生。由于鼻腸管在鼻咽腔局部刺激作用強，要經常協助患者咳痰，做深呼吸。經常觀察鼻腔情況，用生理鹽水棉棒清理鼻腔，如有膿性分泌物或局部紅腫疼痛，局部用潤滑劑或抗生素軟膏，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，減少呼吸道感染。

　　2.3  腸內營養的護理

　　在注入營養液前應清除口腔內的分泌物，確認飼管前端的位置在空腸內，可通過注入少量水的方法確認是否通暢，實施時，護士應指導患者取半臥位，以防營養液的返流；輸注結束后，再持續半臥位30～60 min，注入營養液的溫度應保持在37 ℃左右。輸注原則為濃度由低到高，速度由慢到快，給注量由少到多。在輸注過程中每隔4～6 h用生理鹽水沖管1次，以保持管路通暢，每次輸注后用20 mL生理鹽水沖管后封管，防止營養液殘留堵塞管腔。

　　2.4  一般護理

　　記錄24 h出入量,觀察大便顏色、性狀及量。定期復查血電解質、血糖的變化，維持水電解質酸堿平衡。妥善固定鼻腸管，每班檢查鼻腸管的位置，測量外漏部分的長度，并記錄。防止滑脫、扭曲、移位。

3  并發癥的防范

　　3.1  腹部癥狀及胃腸道反應

　　主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心、嘔吐等。腹瀉、腹脹最常見，通常發生于腸內營養開始和使用高滲營養液時，多因患者對營養液不適應，滴注的速度、濃度、溫度不適或營養液被污染等。所以在營養液的滴注過程中一定要循序漸進，溫度適宜，同時嚴格防止營養液的變質污染。如果有胃腸道反應，應降低營養液的濃度，減慢滴注的速度，必要時加用抗痙攣和收斂藥物等，控制腹瀉[1]，嚴重腹瀉患者停止管飼。

　　3.2  吸入性肺炎 法律論文發表

　　常見原因是胃排空障礙、輸注量過快造成營養液返流、鼻腸管發生移位。輸注前將患者取半臥位30°～60°[2]，以防營養液的返流。輸注后半小時放平床頭，檢查固定好鼻腸管，檢查胃潴留情況，大于100 mL暫停輸注；一旦發生誤吸立即停輸，吸除返流物，使用抗生素，密切觀察心率、呼吸等情況，必要時行氣管切開，機械通氣。

　　3.3  脫管、堵管

　　脫管多因病人煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落。應選用細孔柔軟、穩定性好的鼻腸管，以求舒適安全，將鼻腸管固定于前額。在腸內營養治療期間及每次輸注完畢均應沖洗管道，控制恒定灌注速率，營養液用前充分搖勻，口服藥物充分磨碎，避免堵塞；另外下鼻腸管前在頭端上再剪幾個側孔，以防止頭端打結后管路不通。若出現脫管堵管更換管腔。

　　3.4  非酮性高滲性高血糖

　　主要發生在糖尿病急性發作期或過去有過隱性糖尿病的病人,有時使用的組件式營養液中葡萄糖的濃度太高、輸入速率過快也可能導致非酮性高滲性高血糖。這種并發癥亦能引起脫水,但較少見。在嚴密監測下,非酮性高滲性高血糖大多可預防。不過一旦發生這種并發癥,應立即停用原營養液,用外源性胰島素來控制血糖,待血糖穩定后,再重新起用胃腸內營養支持。

　　3.5  肝功能異常

　　在進行胃腸內營養支持時,常伴有轉氨酶升高。但一旦停用胃腸內營養支持,肝功能即能恢復。這種轉氨酶升高呈非特異性,這可能是營養液中的氨基酸進入肝內分解,對肝細胞產生毒性所致,亦可能為大量營養液吸收進入肝后,激發增強肝內酶系統新的活性所致。

　　3.6  精神心理方面并發癥

　　進行胃腸內營養支持通常采用置入鼻腸管的方式，部分病人對此不易接受。病人自感口渴、失去對味覺的體會或是對營養液的味道感覺異常都會引起病人對胃腸內營養支持耐受力的下降。病情允許時應鼓勵病人進行咀嚼運動，多活動，以滿足心理要求。進行胃腸內營養支持時,更應注意心理及精神上的護理[3],因部分病人對胃腸內營養治療持有消極態度,常處于焦慮狀態，此時加強心理護理是必要的。

　　4  討論

    重癥胰腺炎是臨床急危重癥，胰腺壞死、壞死感染等的病死率分別為10 %、30 %[4]。腸內營養關鍵在鼻腸管頭端應處于空腸內，可靠的確定方法為在內鏡下把鼻腸管直接放入屈氏韌帶以下。我科通過對24例重癥胰腺炎患者腸內營養的護理，認為早期給予腸內營養不僅促進胃腸功能的恢復，減少腹脹、腹瀉，有助于維持腸黏膜細胞結構和功能的完整性，減少腸腸源性感染的發生，而且可改善病人的營養狀況，促進機體免疫功能，如腸功能的恢復。本組患者僅有2例輕度腹脹，4例腹瀉，用止瀉藥后好轉，1例堵塞是由于營養管頭端打結而拔出，其它患者均無不適主訴，充分說明腸內營養方法簡單、安全可靠、不良反應少，重癥胰腺炎病人應盡早進行腸內營養治療。

【參考文獻】
  　　[1] 邵繼智.膳食纖維與腸內營養[J].腸外與腸內營養,1996,3(1);177.

　　[2] 譚懿，童瑪玲，白鴿.全胃切除術后病人腸內營養護理[J].實用護理雜志,2002, 18(6):24-25.

　　[3] 莊澄，張思源.老年病人腸內營養