新生兒高膽紅素血癥應用外周動、靜脈換血的護理

【關鍵詞】  新生兒 高膽紅素血癥 外周動、靜脈 換血 護理

病理性黃疸是新生兒疾病中的常見病、多發病，其病因復雜多樣，血清膽紅素值增高，尤其是未結合膽紅素增高可導致膽紅素腦病的發生，使患兒遺留不同程度的神經系統后遺癥。我院于2005年1月開始采用外周動、靜脈換血對重度高未結合膽紅素血癥患兒進行治療，收到很好效果，現將護理體會介紹如下。

　　1  對象與方法

　　1.1  入選對象 核心論文發表網

　　2005年1月至2009年8月在我院婦產科出生符合換血指征,并經家長簽字同意,接受換血的高未結合膽紅素血癥患兒，共11例，其中男性9例，女性2例；足月兒10例，早產兒1例；換血日齡：0～3 d，3例；4～6 d，7例；7 d，1例；出生體重：2 650～4 000g。病因：ABO溶血4例，感染4例，圍產因素3例，其中缺氧缺血性腦病1例、頭顱血腫1例、硬膜外血腫1例。

　　1.2  換血指征

　　根據中華醫學會兒科學分會新生兒組制定的新生兒黃疸干預推薦方案[1],給予換血治療。

　　1.3  換血方法

　　經橈動脈（或股動脈）留置針穿刺成功后接三通管為排血管道，三通管分別接含肝素溶液（濃度為6.25 U/mL）的注射器，抽血用20 mL的注射器及廢血瓶；外周靜脈穿刺后接輸血管，經恒速輸液泵接上血袋作為輸血通道。先經外周靜脈輸血10 mL后，根據心率、血壓波動，經橈動脈（或股動脈）開始抽血，每次抽血10～20 mL（約3～5 mL/min）注入廢血瓶，隨后注0.5 mL稀釋肝素，保持管路通暢。輸血通過輸液泵經外周靜脈持續輸入，速度90～150 mL/h，在2～4 h內完成。在換血量達2倍循環血量（約160 mL/kg）時，停止抽血，并多輸入血液5～10 mL/kg。

　　2  結果

    本組11例接受換血的新生兒總膽紅素、未結合膽紅素換出率分別為47.73 %、46.75 %，與文獻報道相符[2]。換血前后生命指征平穩，僅1例于換血中出現肢體輕微抖動，心電監護顯示有低血鈣傾向，立即停止輸血，予以補鈣后上述癥狀迅速消失。無1例發生腸道缺血性壞死、感染等并發癥。患兒住院7～10 d痊愈出院。

　　3  護理

　　3.1  換血前護理化學論文發表

　　3.1.1  環境準備

　　新生兒監護室嚴格空氣、物表消毒處理，注意減少人員進出,保持室溫24～26 ℃,預熱多功能搶救臺。

　　3.1.2  換血的血源選擇及配血量

　　將符合條件的11例患兒全部選用與患兒血型相同的不超過3 d的枸櫞酸血,配血量為170～180 mL/kg。血液從血庫取回后放置室溫中靜置30 min或置35～37 ℃水浴箱中加溫[3]。

　　3.1.3  物品準備

　　備三通活塞2～3個，20 mL注射器30～40個，肝素氯化鈉等滲液500 mL，輸液泵2個，多參數監護儀1臺，無菌敷料包2套，無菌隔離衣3件，手掌式電子血糖儀，換血記錄單，特別護理記錄單,10 %葡萄糖酸鈣注射液，急救藥品。

3.1.4  患兒準備工作

　　家長填寫知情同意書，換血前禁食6 h、光療，1～2 h輸注白蛋白按1 g/kg進行，并注意酸中毒的糾正；換血前0.5 h予魯米那10～15 mg/kg肌注或靜注；靜脈穿刺置管，備好氧氣及其它搶救用品，連接多參數監護儀，并確保良好顯示，患兒去枕仰臥位。

　　3.2  換血中的護理 高級工程師論文發表

　　3.2.1  在已常規消毒好的房間內將患兒置于預熱好的輻射臺上，取仰臥位，接多參數心電監護儀持續監測生命體征（包括呼吸、心率、血壓、經皮氧飽和度）。靜脈穿刺置管成功后，連接輸血通道和排血通道，注意接頭處勿進入空氣，以免發生空氣栓塞。輸血過程中嚴格執行“三查八對”，嚴格無菌操作，換血速度90～150 mL/h。

　　3.2.2  換血過程中嚴密觀察生命體征，注意保暖，預防血容量不足和心衰發生。

　　3.2.3  做好記錄，包括出入量、中心靜脈壓、尿量，持續監測生命體征、血氧飽和度，觀察患兒面色、反應情況，注意四肢是否溫暖。

　　3.3  換血后護理

　　3.3.1  密切觀察生命體征，注意保暖，每小時監測體溫1次，穩定后改為每日4次。調節光療箱溫度，繼續光療。

　　3.3.2  密切觀察患兒有無電解質紊亂表現，防止發生低血鈣、低血糖、高血鉀。術后繼續監測經皮膽紅素，注意有無膽紅素反跳現象，監測微量血糖，維持靜脈通暢。

　　3.3.3  觀察患兒有無嗜睡、肌張力低下、吸吮反射減弱等早期膽紅素腦病的表現，為再次換血提供適宜時機。

　　3.3.4  術后加強對患兒保護性隔離，適當使用抗生素，暫禁食2～4 h后，試喂糖水，無嘔吐可正常喂養。注意有無嘔吐、腹脹、便血等表現，預防換血后新生兒壞死性小腸炎的發生。

　　4  討論
   
　　既往國內外多采用臍靜脈換血，由于臍靜脈換血為通過單一通道交替抽血，易出現壞死性小腸炎、繼發感染、血栓、氣栓等并發癥。而外周動、靜脈同步換血為全封閉輸注過程，大大減少了污染的機會，同時節約時間、人力、物力，安全、高效。換血療法是快速降低血清膽紅素水平最有效的方法，膽紅素換出率療效顯著，不良反應少，醫療風險低。

【參考文獻】
  　　[1] 中華醫學會兒科學分會新生兒組.新生兒黃疸干預推薦方案[J].中國實用兒科雜志,2001,16（8):501-502.

　　[2] Fok TF,So LY,Leung KW,et al.Use of peripheral vessels for exchange transfusion[J].Arch Dis Child,1990,65（7):676-678.

　　[3] 樓曉芳.經外周置入中心靜脈導管在危重新生兒中的應用研究[J].護士進修雜志,2007,22（23):2119.