連枷胸有創機械通氣治療的監護

【摘要】  目的：探討有創機械通氣治療連枷胸病人的有效護理措施。 方法：對20例有創通氣治療連枷胸病人的臨床資料進行回顧性分析并總結護理經驗。結果：20例患者中，16例痊愈，4例顱腦損傷過重或多器官功能衰竭死亡。 結論：對連枷胸有創通氣治療病人給予嚴密觀察病情變化，加強呼吸道的管理，做好心理護理、基礎護理并給予鎮靜鎮痛，同時注意呼吸機護理，可有效降低病人死亡率及減少并發癥。

【關鍵詞】  連枷胸；有創機械通氣；護理

   連枷胸大都由多發性肋骨骨折所致，存在胸壁反常呼吸運動，可造成病人縱隔左右擺動，往往伴有肺挫傷，重者導致呼吸循環障礙[1]。高質量的監護及護理措施對患者度過危險期，減少并發癥具有重要意義。嚴密的病情觀察及時主動有效的護理，是挽救患者的生命，降低死亡率的關鍵因素之一，現將護理體會報告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料

　　本組20例患者,男14例，女6例，年齡23～69歲，平均38.4歲。致傷原因為車禍、墜落等。臨床證實均有血氣胸并給胸腔引流均伴不同程度肺損傷。其中雙側連枷胸12例合并其他臟器損傷6例，包括顱腦損傷、脊柱四肢、骨盆骨折、腹外傷等。臨床表現為不同程度胸痛、呼吸困難、發紺、心率加快、血壓下降。

　　1.2  治療方法 核心論文發表網

　　20例患者中12例入院時給予胸部加壓包扎后出現呼吸急促，呼吸頻率>30次/min，雙肺聞及濕啰音，心率100～160次/min，血氧飽和度＜90 %，氧分壓＜60 mmHg，立即氣管插管后改為氣管切開予以機械通氣，8例入院時因伴有顱腦損傷或呼吸急促，高流量吸氧不能緩解，立即氣管切開行有創機械通氣，呼吸機為Siemens900c，Drager savina。根據病情分別采用容量控制+呼氣末正壓（PEEP）或同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）,同時處理肺損傷和反常呼吸，積極治療合并傷，維持循環予以抗炎、止痛、鎮靜、糾正酸中毒、激素營養支持等一般治療。

　　1.3  呼吸機參數調節

　　連枷胸病人多伴肺損傷，肺損傷患者因有肺出血、水腫、肺泡萎陷和肺內分流增加及通氣血流比例失調，造成難以控制的低氧血癥。當前機械通氣仍然是糾正低氧血癥、提高或維持全身氧輸送的重要手段[2]。我們根據患者病情、體重以及機械通氣前后血氣分析，適當調整各類參數：氧濃度為40 %～50 %，嚴重者開始時為60 %～100 %。呼吸穩定后依次減低，氧濃度100 %持續時間不超過6 h，大于60 %不超過24 h，以免繼發性肺損傷，低氧血癥未能完全糾正的患者不能一直提高吸氧濃度，應該加用PEEP等方式調節[3]。呼吸頻率14～25次/min，潮氣量8～10 mL/kg,支持壓力8～18 cmH2O。根據PO2值加用PEEP 5～15 cm H2O。PEEP水平從4 cmH2O開始調節，選用最佳PEEP水平既滿足氧合需求又不影響心輸出量[4]。

　　1.4  結果
 
　　20例患者中16例痊愈，4例因顱腦損傷過重或多器官功能衰竭死亡。

　　2  護理體會

　　2.1  嚴密觀察病情變化

　　觀察反常呼吸是否有引起嚴重循環功能障礙的征文學論文發表 象。另外，應用呼吸機治療本身有一些不良反應，如嚴重影響胸內負壓、影響血流動力學等，所以應嚴格控制晶體液量和輸液速度，嚴密觀察意識情況、心率、心律、血壓、呼吸頻率、SPO2、尿量以及胸廓浮動及疼痛程度，如有異常及時報告醫生處理。

　　2.2  胸壁外固定的護理

　　防止外固定材料磨損皮膚，注意外固定的松緊度防止脫落移位。

　　2.3  加強呼吸道的管理

　　2.3.1  保持呼吸道通暢

　　保持正確有效的吸痰，吸痰前設置FiO2 100 %充分吸氧，盡量縮短吸引時間，每次不超過15 s，吸痰時注意觀察心電監護儀上的各項指標，發生明顯異常立即停止吸痰，迅速連接呼吸機給氧。

2.3.2  預防呼吸道繼發感染

　　嚴格無菌操作，選用一次性吸痰管，1根吸痰管只用1次。采用空氣消毒機每天3次消毒病房，每日用500 mg/dL含氯消毒液擦拭墻壁及地面2次，做口腔護理每天2次。

　　2.3.3  強氣道濕化和溫化

　　機械通氣期間，由于通氣量較大，壓縮空氣或空氣極為干燥且失去了鼻腔對氣體的濕化和溫化而直接進入呼吸道，因此對呼吸道必須加以濕化和溫化。本組病例所用呼吸機均具有加濕加溫裝置，加溫濕化時濕化器的溫度調節一般不超過37 ℃。

　　2.4  心理護理

　　連枷胸并發急性呼吸功能不全的患者，往往有一種瀕死的感覺，加上氣管切開，患者更感不適，且呼吸機或監護儀發出的聲音會使患者自認為病情很重，產生恐懼與焦慮的情緒。因此應向患者介紹機械通氣的意義，并解釋其提出的疑問，增加其治療信心，盡量使患者配合治療。

　　2.5  鎮靜鎮痛

　　病人由于多處肋骨骨折、胸壁浮動，常有明顯的疼痛表現，所以還應鎮靜止痛，我們采用持續泵入咪唑安定或異丙酚，既能有效鎮靜鎮痛，又不影響患者的循環功能和病情觀察，同時消除病人與呼吸機對抗。

　　2.6  報警原因及處理

　　2.6.1  高壓報警

　　常見于氣道阻塞、管道彎曲，或是人機對抗，應立即檢查呼吸管道是否受壓、彎折并及時吸痰，若是人機對抗給予鎮靜。

　　2.6.2  低壓報警

　　常見于氣囊充氣不足或破裂，呼吸機管道連接不妥，立即查明原因及時解決。

　　2.7  加強基礎護理

　　保持床鋪清潔干燥，做好晨晚間護理，勤翻身擦背，防止褥瘡發生，做好患者體位護理，取低半臥位，有利于呼吸引流。

　　3  討論

    創傷性連枷胸是一種較危重的胸外傷，是ICU的適應證，常需應用呼吸機來改善氧合，促進愈合。應用呼吸機的過程中，要求護理人員熟悉呼吸機的性能，掌握機械通氣的監護及護理重點。患者的情緒及氣道壓升高等因素均可加重反常呼吸，引起明顯的生命體征變化，常需密切監護。由于患者病情危重，常需鎮靜臥床，因此，呼吸道的管理及基礎護理對預防并發癥起著不容忽視的作用。

【參考文獻】
  　[1] 歐陽丹.創傷性連枷胸的救護與護理[J].解放軍護理雜志，2005,22（7）：71.

　　[2] 張菊明.肺挫傷機械通氣患者的護理[J].解放軍護理雜，2006,23（5）：83-84.

　　[3] 王志紅,周蘭珠.危重癥護理學[M].北京：人民軍醫出版社, 2003：216.

　　[4] 劉漢,倪海奧.有創機械通氣在連枷胸合并肺挫傷在治療中的作用[J].中國急救醫學,2006,26（12）：943-944.