腦卒中后吞咽障礙的康復護理

【關鍵詞】  腦卒中 吞咽障礙 康復護理

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥之一，是由于與吞咽有關的中樞部位或神經損傷，使吞咽的一個或多個階段損傷而導致各種癥狀出現的一組臨床綜合征。主要見于真性球麻痹和假性球麻痹的患者,單側皮質腦干束受損也可出現一過性的吞咽功能障礙。其發生率多達25 %～73 %[1]，主要表現為飲水嗆咳、吞咽困難、語言障礙，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者還可因進食困難導致營養攝入不足，機體抵抗力下降，生活質量下降。因此，及時有效地進行康復護理，可避免因吞咽困難導致吸入性肺炎等并發癥。同時，盡早改善吞咽功能，不但可以及時從消化道用藥，還可以及時補充足夠的營養和水分，增強機體抵抗力，對促進患者早日康復,提高生活質量有重要意義。

　　1  心理護理 期刊論文發表

    心理防御機制作用，直接影響著康復的成效。當患者處于興奮狀態及良好情緒時，神經抑制解除，神經肌肉調節達到最佳狀態。腦卒中后吞咽功能障礙患者常伴不同程度的心理障礙，產生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。因此應通過心理疏導,要注意調整患者心態，在患者進食過程中，護理人員要運用巧妙的語言積極暗示患者，消除心理障礙,增強其安全感，增強患者康復的信心。對于病情穩定的患者，提倡集體進食，以減輕或消除孤獨感。

　　2  攝食訓練

　　2.1  進食體位

　　（1）坐位：軀干垂直，頭輕度向前屈曲，這種體位可最大限度地保護氣管，有利于吞咽動作形成。盡可能進食后保持此體位30 min。（2）仰臥位：軀干45 °仰臥，喂食者位于患者的健側，該體位可促進殘留食物從咽峽部排出，防止吸入氣管。（3）側臥位：向健側臥位，利用重力作用，使食物主要集中在健側口腔，減少食物殘留于癱瘓側。（4）平臥頭偏向一側：由于病情特殊，如腦出血急性期需要平臥時，可采取此體位，防止誤吸入氣管。

　　2.2  一口量

　　指最適宜吞咽的每次攝食入口量(正常人約為20 mL)。對患者進行攝食訓練時,一口量過多,食物就易從口中漏出或殘留在咽部導致誤咽,過少則會因刺激強度不夠難以誘發吞咽反射,所以一般先以少量食物(一湯匙)試探,后酌情加量。

　　2.3  進食速度

　　進食速度不能過快，以較正常人相對緩慢的速度咀嚼和吞咽，每進食一口后，要讓患者反復吞咽數次。每次進食時間控制在45 min左右，進食時盡量不要與患者交談，防止誤吸、誤咽。

　　2.4  食物選擇

　　根據患者吞咽障礙的程度，本著“先易后難”的原則選擇密度及形態均勻，有適當粘性不易松散，易于咀嚼和通過咽部，不易在食道黏膜上殘留的食物，可選果凍、蛋羹、豆腐腦、米糊等半固體食物，從小量逐漸增加固體食物并進而過渡到進食普通飲食和水。治療同時還要兼顧患者的喜好、營養成分及食物的色、香、味、溫度等。

　　3  吞咽訓練省級論文發表

    對攝入、吞咽各個部位進行訓練，增加協調能力。一般安排在飯前，每日3次，每次20 min左右。

　　3.1  舌體運動訓練

　　讓患者以舌尖抵硬腭部,舌在齒內側回旋并發“la”音。對舌體運動障礙患者,用壓舌板按摩舌部,護理人員用紗布包裹患者舌尖,向左右口角及上下牙齦等不同方向軟牽拉,后囑患者用力縮舌,促進其舌體前后運動或左右反復伸展。

　　3.2  口唇運動訓練

　　讓患者張口發“a”音,口角向兩側運動發“si”音,閉口,口唇突出發“wu”音或囑患者縮唇吹口哨,從而鍛煉口唇部肌肉。

　　3.3  下頜運動訓練

　　囑患者盡量張口,然后松弛,或做下頜向兩側運動的練習。

　　3.4  面部肌肉訓練

　　讓患者微笑或反復鼓腮及做咬合動作,加強面部肌肉力量。

　　3.5  吞咽反射訓練

　　用手指上下摩擦甲狀腺軟骨至下頜下方的皮膚,引起下頜的上下運動和舌體前后運動,繼而引起吞咽。

3.6  冷刺激吞咽反射區

　　無菌棉簽10根，用5 %葡萄糖5 mL浸濕，平鋪在一次性輸液器包裝袋中，冰凍2 h以上備用。常規口腔護理后，由康復護士進行操作，用冰棉簽直接刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，停止刺激后指導患者舌尖抵上齒齦，同時用鼻深吸氣，3 次/d。操作時注意棉簽在口腔中停留不超過5 s，冰棉簽隨取隨用,避免解凍或落在患者口中。用物均一次性使用，患者用餐前進行此項訓練，有利于患者形成條件反射，且葡萄糖的微甜可以刺激腺體分泌。

　　3.7  頸部活動度訓練

　　活動頸部，以增強頸部肌力、呼吸控制、舌的運動和喉頭運動，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。

　　3.8  呼吸訓練

　　鼓腮呼吸，咳嗽訓練，提高患者咳痰能力，建立排除氣管異物的防御反射。訓練2周后，待患者吞咽功能有明顯好轉，再進行攝食訓練[2]。

　　4  體會

    吞咽障礙是腦卒中的常見癥狀，可引起吸入性肺炎、脫水和營養不良等一系列并發癥，導致卒中預后不良，甚至危及生命。有研究表明[3]，卒中后相應腦皮質會發生組織重塑，從而代償受損部位的功能，自身和外部環境的多種因素會影響這一過程。這為設計更為有效的神經康復提供了依據，同時還證實卒中后運動功能恢復與任務相關的運動皮質系統激活之間存在一種明確的時間關系。在卒中恢復過程中，更早地刺激病變皮質可增加皮質可塑性。吞咽障礙是由于中樞神經系統損害所致，主要表現為隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關的運動協調性降低，可通過康復訓練的方法，盡早訓練與吞咽功能相關的肌群，提高吞咽反射的靈活性，反射刺激中樞神經系統使神經網絡重組及側支芽生，皮質感覺區擴大，同時可防止咽部肌群發生廢用性萎縮。研究表明,綜合康復治療確有效地改善卒中患者的吞咽功能,減少并發癥發生,且越早期進行越好,尤其在最初幾周,早期康復訓練可最大程度促進功能恢復[4]。
   
　　在腦卒中后進行吞咽功能康復訓練時，病人應意識清醒，生命體征穩定，無重度心肺并發癥及惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。訓練之前,醫務人員和病人間應建立有效的交流手段。交流中可用言語、回答是或否、文字、圖片、交流板及肢體語言(如搖頭、眨眼)等形式。同時要重視心理護理，因腦卒中后致殘率較高，病人極易產生心理和情感障礙，直接影響病人的康復效果。發病早期，病人常表現有否認、怨恨、不接受現實而拒絕合作，隨著患肢及吞咽功能的逐漸恢復，病人又會出現急于求成；有的病人經過艱苦訓練，仍不能恢復到理想狀態時，表現出憂愁、失望。因此，康復護理過程中做好心理護理具有重要意義。鼓勵病人樹立信心，對病人及家屬進行有關疾病的健康教育，使病人能正確認識腦卒中，從而科學地配合治療[5－6]。與病人一起制訂切實可行的近期康復目標，并加以督促和指導，在護理過程中積極發現病人的細微變化，使病人能不斷看到自己的進步，最終使病人早日回歸家庭和社會。

【參考文獻】
  　　[1] 蔣琪霞,耿利瓊,梁萍,等.預防腦卒中患者誤吸的護理研究[J].實用護理雜志,2003,19(4):121.

　　[2] 大西幸子,孫啟良.攝食吞咽障礙康復實用技術[M].北京:中國醫藥科技出版社,2000:63-63.

　　[3] 吉風