室間隔缺損介入治療的護理

【關鍵詞】  室間隔缺損 介入治療 護理

 室間隔缺損（Ventricular septal defect , VSD）是常見的先天性心臟病（以下簡稱先心病），以往開胸手術是唯一的治愈方法。近年來VSD的介入治療方法逐漸開展，經導管置入封堵器治療先天性心臟病膜周部室間隔缺損（PMVSD）具有創傷小、痛苦少、恢復快、不留瘢痕,手術時間及住院時間短的特點。穿刺部位出血、栓塞、封堵器脫落、心律失常、機械性溶血發熱是常見的并發癥，VSD介入治療的護理及術后預防并發癥的發生是手術成敗的關鍵。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料

　　本組30例患者，男16例，女14例，年齡3～38歲，平均年齡15歲，體重7～50 kg。經臨床體檢和心臟超聲檢查診斷為先天性心臟病室間隔缺損。

　　1.2  治療方法

　　常規穿刺右側股靜脈及左側股動脈,然后建立股動脈-左心室-VSD-右心室-股靜脈軌道。將輸送鞘管沿上述軌道經VSD到左室,選用封堵器，應用輸送器將其送入左室內,釋放左室面傘,回撤長鞘,在右心室釋放右傘面。行左室造影,超聲證實封堵器位置適宜后,撤除輸送裝置,術畢。4個月左右心內膜完全覆蓋封堵器表面VSD關閉[1]。

　　1.3  結果 核心期刊論文發表

　　30例患者均封堵成功,技術成功率100 %。術后1個月隨訪均無殘余分流。

　　2  護理

　　2.1  術前護理

　　2.1.1  心理護理

　　責任護士參與醫生病例討論,掌握患者病情、PMVSD的位置、解剖結構,對患者進行術前指導及健康教育,針對患者年齡、性別、文化程度、職業、性格特點,采用通俗易懂的語言,結合圖片,講解手術的方法、優點、安全性、可靠性、術中配合方法及術后出現的不適,以便患者做到心中有數,避免緊張、焦慮。請手術成功的患者現身說法,介紹其對手術的親身感受,以及術后生活質量改善情況,使患者及家屬消除顧慮,增強治療信心。術前可向病人介紹手術室環境及麻醉方式，使病人對手術有初步理性認識，利于手術順利進行。

　　2.1.2  術前準備

　　檢查血常規、出凝血時間,并協助做好胸部X線攝片、心電圖、心臟超聲心動圖;做碘及青霉素過敏試驗;右側腹股溝區域包括會陰部備皮;禁食4 h ,禁飲2 h以上[1]。術前晚遵醫囑給予鎮靜劑,保證患者充分睡眠；進入導管室前排盡大小便。

　　2.1.3  術中配合 化學論文發表

　　術中與病人耐心溝通消除病人恐懼感。可與病人交談與手術無關的話題，以分散其注意力，放松心情配合術者，以便手術順利進行。

　　2.2  術后并發癥的觀察及護理

　　2.2.1  穿刺部位出血

　　手術穿刺部位為股靜脈加股動脈,且手術過程中血液處于肝素化狀態,手術后極易致穿刺部位出血,必須嚴密觀察穿刺處包扎敷料有無滲血,局部有無進行性腫脹、變硬、劇痛等皮下活動性出血現象。發現出血則及時用手壓迫止血后用彈力膠布加壓包扎24 h ,沙袋壓迫6 h ;當嗆咳、打噴嚏或排便時告知患者用手按住包扎的敷料處,防止因腹壓增高而引起出血。

　　2.2.2  栓塞

　　封堵傘將PMVSD封閉,傘面不像心內膜一樣光滑,血小板易在此處或動、靜脈穿刺內膜損傷處聚集,凝結形成血栓,血栓脫落,隨血流運行堵塞血管可致栓塞。因此,術后密切觀察足背動脈搏動及末梢循環狀況,若出現足背搏動減弱或消失,肢體皮膚發紺或蒼白,兩側肢體溫度不一致,感覺麻木或疼痛,提示下肢動脈或靜脈栓塞,需及時報告醫生予積極處理。同時注意觀察患者的表情,雙側瞳孔是否等大等圓,口角有無歪斜,言語有無障礙及兩側肢體肌力是否對稱等防止出現腦栓塞。

　　2.2.3  封堵器脫落

　　手術后24～72 h內嚴密觀察有無封堵器脫落的表現,如心前區收縮期雜音又復出現;封堵器脫落后栓塞相關血管或瓣膜口的癥狀如胸痛、胸悶、咳嗽、咳血等肺栓塞或頭昏、抽搐等三尖瓣口栓塞的表現。一旦出現,立即予心臟超聲心動圖檢查核實,如確為封堵器脫落,必須即刻行介入置入抓捕器抓捕或開胸取出脫落的封堵器。
2.2.4  心律失常

　　本組中觀察發現PMVSD封堵術后出現的心律失常，主要為心臟傳導功能異常(2例不完全性右束支傳導阻滯,2例非陣發性房室交界區性心動過速,1例第三度房室阻滯) ,其產生原因考慮為室間隔缺損邊緣鄰近心臟傳導系統,放置封堵器后,封堵器周圍可能發生水腫而壓迫傳導系統所致[2]。護理對策：（1）心電監護3～5 d,監測患者心率、心律變化,發現異常及時處理。（2）針對已出現的不完全性右束支傳導阻滯和非陣發性房室交界區性心動過速,遵醫囑予小劑量地塞米松靜脈推注,3次/d,3 d后恢復正常。1例第三度房室阻滯患者立即建立靜脈通道,使用阿托品或異丙基腎上腺素;配合醫生行臨時起搏器安置術并做好臨時起搏器術后護理;遵醫囑使用糖皮質激素,一般為地塞米松10～30 mg/d ,分次靜脈推注,3 d后恢復竇性心律,1周后出院。

　　2.2.5  機械性溶血

　　此為經導管關閉PMVSD的又一嚴重并發癥,其產生原因為經過封堵器的片狀血液分流使血細胞結構完整性遭到破壞所致[1 ]。凡術后有殘余分流者,需嚴密觀察有無急性血管內溶血表現,如血象、腎功能及尿液顏色、尿量變化[3-4 ] 。一旦發生,立即給予降壓、糖皮質激素和堿化尿液、保護腎功能等治療,鼓勵患者多飲水、多排尿;隨著封堵器內血栓形成,心內膜內皮迅速增生覆蓋,阻擋異常血流通過,消除溶血現象[4];若溶血仍得不到控制,立即開胸取出封堵器,同時關閉PMVSD。

　　2.2.6  發熱

　　本組30例均在手術當晚或術后第1天開始出現不同程度發熱,其原因可能由于PMVSD封堵器自膨脹性鎳鈦合金絲編織的密集網狀結構置入后,對于人體是一種異物的刺激,機體對其產生一種強烈反應; PMVSD介入封堵治療本身是一種侵入性的有創手術,且在建立動、靜脈軌道的過程中所用的導管長、操作復雜、操作時間也較長,易造成感染。護理對策：（1）每4 h監測體溫,當體溫≥38.5 ℃時,首選冰袋、簡易冰帽行物理降溫,效果不佳者給予消炎痛栓50～100 mg納肛。消炎痛栓降溫迅速,患者出汗較多時,需加快補液速度,出汗后及時擦浴更衣,保持皮膚清潔干燥,避免患者著涼。（2）高熱可明顯增加患者的機體代謝率,向患者及家屬宣教加強營養的重要性,囑其進食高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化食物,并鼓勵其多飲水,促進排泄。（3）遵醫囑使用抗生素3～5 d ,一般為青霉素靜脈滴注,2次/d,劑量據患者年齡、體重而定。本組發熱患者經過積極觀察處理,均于2～4 d 體溫恢復正常。

　　2.3  出院指導

　　（1）指導患者出院后遵醫囑繼續口服抗血小板聚集藥物3～6個月,一般為腸溶阿斯匹林100 mg(兒童3～5 mg/kg) ,每天1次[1] 。（2）3個月內避免劇烈活動。（3）定期檢查肝腎功能、出凝血時間,出院后1、3、6、12個月分別復查超聲心動圖,以了解封堵器位置是否良好,以及有無殘余分流。

　　3  小結

    經導管置入封堵器治療PMVSD具有創傷小、痛苦少、恢復快、不留瘢痕、手術時間及住院時間短的優勢, 術中及術畢即刻能判斷手術效果,較大兒童能配合手術者僅需在局麻下即能完成全部操作等優