膽囊切除致膽漏20例診斷和治療體會

【摘要】 目的  探討膽囊切除致膽漏的原因、診斷、治療和 預(yù)防方法。方法  回顧性分析我院2000年3月~2009年10月20例膽囊切除術(shù)后膽漏的臨床資料。結(jié)果  本組20例，16例采取保守治療，4例采 取手術(shù)治療，均治愈出院；術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論  膽囊切除術(shù)后膽漏可經(jīng)保守治療和再次手術(shù)治愈。應(yīng)根據(jù)膽漏的具體原因采用不同的處理方法。
【關(guān)鍵詞】  膽囊切除  膽漏  治療
目 前膽囊切除術(shù)是腹部外科中常見的手術(shù)之一，膽漏是膽囊切除術(shù)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，常可導(dǎo)致手術(shù)的失敗，給患者帶來巨大的痛苦和精神負(fù)擔(dān)，也是肝膽外科醫(yī)生 處理起來最棘手的問題之一。其中膽管損傷最為嚴(yán)重，歐美報道膽囊切除術(shù)引起膽管損傷的發(fā)生率為0.1％～0.5％[1]，國內(nèi)報道為1.71％[2]。如 何預(yù)防膽漏的發(fā)生成為關(guān)注的焦點(diǎn)，本文就膽漏的相關(guān)問題進(jìn)行分析總結(jié)。
1  臨床資料
1.1 一般資料：我院2000年3月～2009年10月在本院及外院行膽囊切除術(shù)1560例中發(fā)生術(shù)后膽漏的20例。其中本院發(fā)生12例，外院轉(zhuǎn)診8例。男9 例，女11例，年齡25～76歲，平均年齡52.5歲。慢性膽囊炎膽囊結(jié)石術(shù)后14例(其中膽囊萎縮6例)，急性膽囊炎、膽囊結(jié)石術(shù)后6例(其中化膿性、 壞疽性膽囊炎5例)。行開腹膽囊切除術(shù)19例（其中小切口膽囊切除1例），經(jīng)腹腔鏡膽囊切除1例。
1.2膽汁漏原因：膽囊切除造成膽漏的原因，主要膽囊三角解剖不清，膽管損傷9例，占45％；炎癥較重，膽囊管結(jié)扎困難8例，占40％；膽囊床毛細(xì)膽管漏2例，占10％；年輕醫(yī)師經(jīng)驗不足，結(jié)扎膽囊管線結(jié)脫落1例，占5％。
1.3診斷
1.3.1癥狀、體征：主要表現(xiàn)為右上腹脹痛不適、低熱、食欲差、精神差，上腹部腹膜炎體征（劍突右下方明顯）， 腹部移動性濁音陽性，腹腔引流管引流出膽汁性液體，手術(shù)切口溢膽汁，其中1例切口周圍皮膚膽汁染色。
1.3.2膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①腹腔引流管術(shù)后連續(xù)3天有膽汁引出或單次引流膽汁量≥100ml/d。②未置腹腔引流者，術(shù)后出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿抽出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁聚積。
1.3.3腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出膽汁性液體。
1.3.4輔助檢查：B超是最常用的檢查方法，B超主要表現(xiàn)為腹腔積液，CT可以鑒別膽管是否損傷。
2  結(jié)果
2.1 治療方式：20例中，16例采取保守治療，予加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持治療，密切觀察腹部體征及腹腔引流管引流量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，自行愈合。13例 2～4周后引流管無膽汁引出，瘺口自行愈合；3例患者2～3個月后引流管才無膽汁引出，拔出引流管后治愈；4例采取手術(shù)治療，1例術(shù)后3天行剖腹探查重新 結(jié)扎膽囊管，腔沖洗引流術(shù)，治愈出院；3例術(shù)后3-5天行膽管切開T管引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。
2.2隨訪：本組通過復(fù)查、電話等隨訪方式，18例獲得隨訪，隨訪率90％，平均隨訪時間2年6個月，無手術(shù)死亡。無腹痛、無黃疸，勞動生活正常16例；1例放置T管支撐1年；2例放置T管支撐半年，無膽管狹窄。
3  體會
膽 漏雖是膽囊切除術(shù)后少見的并發(fā)癥，但仍時有發(fā)生。膽囊切除后早期有時引流液中含少量膽汁，多來自術(shù)中膽囊破口或膽囊床毛細(xì)膽管，一般在48h內(nèi)消失。如術(shù) 后第一天膽汁引流量超過100ml，應(yīng)考慮膽漏發(fā)生[4]。每天膽漏的量、持續(xù)時間及其動態(tài)變化是衡量膽漏發(fā)生程度及是否需要積極處理的重要指標(biāo)之一。腹 痛、腹脹、腹膜刺激征的存在及逐漸加重是衡量膽漏嚴(yán)重程度的另一個重要指標(biāo)。膽汁漏一旦發(fā)生，后果較嚴(yán)重，給患者帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，可以說，膽囊切除是一種充滿潛在危險的手術(shù)。
3.1 膽囊切除致膽汁漏原因：造成膽囊切除致膽汁漏的原因有很多，常見有以下原因：(1)手術(shù)因素：①由于先天性膽管解剖變異，畸形(包括肝管、副肝管、迷走膽 管、膽囊管變異等)，使術(shù)中誤傷。②與膽囊切除有關(guān)的膽管變異主要有副肝管、迷走膽管和膽囊旁支膽管，徐恩多[5]觀察62例肝系統(tǒng)解剖標(biāo)本發(fā)現(xiàn)膽囊旁支 膽管匯入肝總管占1.6％。副肝管匯入膽管開口的部位有三種類型：副肝管匯入肝總管或膽總管，其匯入口愈近膽囊管開口，手術(shù)損傷的機(jī)會愈多；副肝管匯入膽 囊管或膽囊管后匯入右側(cè)副肝管，術(shù)中易被損傷；迷走膽管纖遠(yuǎn)端梗阻或狹窄因素，膽管內(nèi)壓增高，可致膽囊床膽汁滲漏，本組2例殘留膽總管下端結(jié)石漏診致膽 漏。③術(shù)中解剖膽囊床深入肝內(nèi)損傷肝內(nèi)膽管。④Calot三角區(qū)粘連嚴(yán)重，無法正確判斷膽道解剖關(guān)系，加之分離粘連時易發(fā)生創(chuàng)面滲血，更影響了對術(shù)野的準(zhǔn) 確觀察，以致于術(shù)者對膽囊管和左、右肝管走行及關(guān)系分辨不清而誤傷膽管。⑤盲目遵循微創(chuàng)觀念，追求小切口，忽視病人的個體差異致術(shù)野顯露不充分，從而造成 醫(yī)源性膽道損傷。⑥腹腔鏡操作不熟練。(2)病人全身情況：患者合并糖尿病、心臟病、低蛋白血癥、貧血、肝硬化、高齡、體瘦等，使手術(shù)后成纖維細(xì)胞、膠原 纖維合成障礙，影響竇道的形成及膽囊管殘端閉合。手術(shù)后長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑，抑制了纖維細(xì)胞的合成。
3.2膽囊切除致膽汁漏的預(yù)防
3.2.1術(shù)前應(yīng)視病情給予抗感染治療以促進(jìn)炎癥消退，并選擇最佳手術(shù)時機(jī)以方便術(shù)中操作。營養(yǎng)不良者應(yīng)作必要支持治療，合并糖尿病者以及長期應(yīng)用激素者也應(yīng)作適當(dāng)處理。
3.2.2術(shù)中重視手術(shù)操作非常重要。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①Luschka膽管管徑細(xì)小，位置特殊，膽囊切除時最易受損，且不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)正確辨 認(rèn)Colot三管結(jié)構(gòu)，防止誤傷。②膽囊切除術(shù)后應(yīng)對膽囊床作普遍電凝處理以防止膽囊床毛細(xì)膽管滲漏的重要措施，肝斷面可疑膽管均應(yīng)一一結(jié)扎。③在行膽囊 切除時應(yīng)盡量保留膽囊漿膜以便能緊密縫合閉膽囊床或電凝，避免因迷走膽管損傷所致的膽漏。切除膽囊后應(yīng)常規(guī)檢查切除標(biāo)本，關(guān)腹前在肝門部周圍及膽囊床放置 白紗布檢查以便發(fā)現(xiàn)不明顯的膽漏，并找出其原因加以處理。結(jié)扎膽囊管應(yīng)離膽總管0.5cm，避免過度牽拉以免損傷膽總管，應(yīng)雙重結(jié)扎膽囊管殘端。但不宜集 束結(jié)扎，以防線結(jié)松動滑脫，如果縫扎膽囊管殘端，應(yīng)用細(xì)針縫扎，以免針孔膽汁滲漏。④手術(shù)切除困難或有Mirrizi綜合征者，可行膽囊部分切除，以免損 傷副肝管。⑤術(shù)中應(yīng)在直視下觀察膽總管形態(tài)學(xué)改變，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)擴(kuò)大切口進(jìn)行探查，必要時經(jīng)膽囊管行膽道造影或果斷切開膽總管進(jìn)行探查。對膽囊多發(fā)性小 結(jié)石應(yīng)遵循先阻斷膽囊管再切除膽囊的程序，取石應(yīng)力求徹底，以防小結(jié)石滑入膽總管。我們認(rèn)為選擇手術(shù)最佳時間及術(shù)中堅持“辨-切-辨”原則是防止膽汁漏的 最根本措施。手術(shù)時間一般選擇在發(fā)病后一周內(nèi)或者3周后進(jìn)行，不要在1～2周內(nèi)進(jìn)行，只要堅持上述原則，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
3.2.3 術(shù)后膽囊的引流袋應(yīng)懸吊于床邊較低位。膽道手術(shù)后妥善放置引流管，雖不能防止膽漏的發(fā)生，但可以及時發(fā)現(xiàn)膽漏，并早期有效地引流，部分患者可免于再次手術(shù)，減少痛苦。年老體弱、營養(yǎng)不良、合并糖尿病以及必須應(yīng)用激素者，術(shù)后仍須繼續(xù)治療，合理用藥，并適當(dāng)延長拔除引流管的時間。
3.3 再手術(shù)時機(jī)：再手術(shù)時機(jī)各家意見不一[6]。再次手術(shù)探查的指征為：①是否有膽總管切斷而未被發(fā)現(xiàn)或有較粗的膽管損傷。②膽汁漏出 量>400ml/d。③腹痛，腹膜刺激征逐漸加重、范圍擴(kuò)大。④是否合并膽總管結(jié)石。如有結(jié)石存在，保守治療一般難以成功。是否再次手術(shù)探查難以決 定時，可短時間動態(tài)觀察。但時間不宜過長，一般為2～3d。否則，會增加再次手術(shù)的難度及危險性。胃腸減壓能否抽出膽汁對治療方法的選擇可提供幫助。
3.4膽汁漏的處理
3.4.1 我們主要選擇非手術(shù)治療，本組16例采用保守治療，占80％，均取得滿意療效。保守治療期間，必須密切觀察腹部情況及腹腔引流管引流情況，分析膽汁漏的原 因。如果術(shù)中炎癥較重引起的膽漏，我們均采取的保守治療；如果是膽管損傷，引流量少(每天小于50毫升)，我們也可采取保守治療；如果有黃疸、發(fā)熱、脹痛 或者引流量多，采取手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)損傷情況而定，有的行膽管切開T管引流術(shù)，有的行膽管空腸Roux-Y型吻合術(shù)。
3.4.2關(guān)于膽管引流管的放置：膽管修復(fù)后放置引流管，目的在于引流和支撐膽管。但手術(shù)成功的關(guān)鍵是要注意吻合口內(nèi)壁光滑、間斷、外翻、無損傷縫合。支撐引流管放置的時間，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。
參 考 文 獻(xiàn)
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