關于政府對基本醫療保險的隱形補貼和國民健康水平的實證分析

　　論文摘要：新醫改征求方案提出要建立覆蓋城鄉的醫療保障體系。為了加大基本醫療保險的覆蓋率，政府通過減稅方式對參保者進行隱形稅收補貼。本文運用回歸分析方法驗證了我國政府稅收補貼對國民健康水平的影響，發現和人均GDP，城鎮化等指標相比．稅收補貼的影響不夠明顯。并就此分析了其中的原因．提出了相應建議。

　　論文關鍵詞：政府；基本醫療保險；稅收補貼；健康水平：實證分析

　　經歷了兩年多的反復研討和論證，萬眾矚目的新醫改方案征求意見稿日前終于“千呼萬喚始出來”。意見稿涉及的基本醫療保險的保費需要政府、社會和個人分攤，除了老百姓和單位要出錢外，政府也要出錢進行補貼(比如新農合)。此外，按照稅收規定，購買基本醫保的個人和單位所出資的部分，政府給予免稅待遇，相當于隱形地給了一定的補貼(比如城鎮職工基本醫療保險)。意見稿明確指出：“政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高”，這里所謂的“政府衛生投入”，既包括顯性地投入，也包括隱形的投人。本文想要研究的是：政府對基本醫療保險的隱性稅收補貼如何對我們醫改的終極目標——國民健康水平的提高體現出顯著的正效應。

　　一、構建一個全民健康生產函數模型

　　經典的Grossman健康生產函數全面的考慮了影響健康的諸多非醫療衛生因素，但視角是基于個人微觀角度的，而我們想證明的論點是從全民宏觀的角度出發的，因此，要從全民整體角度出發構建一個全民健康生產函數模型。我們構建的全民健康生產函數可表示為：國民健康水平：F陘濟，社會保障，環境)。關于我們構建的這個函數，有兩點要說明：一是影響各個國家國民健康狀況的社會、經濟、文化因素不盡一致。
　　學者Behrman和Deol~ikar就提過要因地制宜的制定本國的影響健康狀況的投入因素指標；二是作為因變量的各種社會經濟因素以及各類公共政策之間的相關性問題容易造成共線性的問題，假設：各變量之間不相關。現對簡要論述此函數模型的變量解釋、數據的選擇與處理。
　　1、變量解釋。(1)描述健康狀況的變量。描述社會人群的健康狀況一般用人口死亡率、平均期望壽命、嬰兒死亡率，5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率，傷殘調整期望壽命等指標。考慮到平均期望壽命是一個推測出來的數據，現實性差；嬰兒死亡率，5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率都是針對特定人群調查統計的，只能反應局部國民的健康水準；而傷殘調整期望壽命的獲得又非常困難，因此，我們以人口死亡率作為衡量健康狀況的變量。(2)經濟變量：人均GDP。Filmer(1997)曾用109個低收入國家的橫截面人均產出對5歲以下嬰兒死亡率進行回歸，得到了一0．661的彈性，可見，人均GDP對健康水平的影響是非常強勢的，高水平的GDP意味著高水平的生活條件和醫療服務，進而產生高水平的健康狀態。當然，GDP的飛漲也是伴隨著城市化進程加快的，都市病引發的工作壓力大，焦慮情緒多，這些對健康狀況會有負效應。但總體而言，兩方面的凈效果估計是正面的。(3)社會保障變量。各地區人均政府隱形稅收補貼：稅收優惠政策的核心目的在于國家通過稅式支出，鼓勵和刺激健康保險需求和購買。從經濟學的角度看講，稅收既具有替代效應，也有收入效應。如果政府對健康保險的供給方進行稅收補貼，降低供給方成本進而降低健康保險商品的價格，此時，稅收產生的替代效應可以增加消費者的購買。如果政府直接對消費者進行稅收補貼，相當于增加了消費者的購買力，體現的是收入效應。本文中對稅收優惠政策效果的實證分析，其邏輯順序是：第一步，稅收補貼增加了家庭的健康保險需求，第二步，增加的健康保險需求進一步提高了醫療服務的利用率，第三步，有效的醫療服務能對全民健康形成一個正效應，使得全民健康水平提高。(4)環境變量。分為自然環境和社會環境變量。經驗表明，前者的影響深遠，但短期內不明顯，而后者對衛生水平在短期內的變化具有重大的影響，本模型中選取的指標是城鎮人口占總人口的比例，城鎮人口比例是城市化水平的反映。Thonrton認為城市化能夠使人們獲得更好的醫療服務和醫療信息。但隨之而來的污染和堵塞將導致健康狀況的下降。綜合兩方面因素，我們預計凈效應是正的。
　　2、數據來源。經驗分析中的數據來源主要有：2003—2007年的《中國統計年鑒》、、《中國衛生年鑒》、《中國衛生統計年鑒》。

　　二、實證分析

　　1、健康生產函數的單因素分析。我們首先只關注政府對基本醫療保險的稅收補貼和死亡率之間的關系。假設LOG(死亡率)=LOG(常數項)+LOG(政府稅收隱形補貼)，現以2003年到2006年的各年度的截面數據作單變量的因素分析。我們用死亡率的對數(近似為死亡率的變化率)作為被解釋變量，用分地區政府對基本醫療保險的稅收補貼的。對數(近似為其變化率)作解釋變量，回歸結果見下表。

　　從單因素分析來看，各個年度的回歸都通過了f檢驗，整體具有顯著性，稅收補貼和死亡率之間存在顯著的負相關，說明國家的投人產生的正效應經過層層傳導能夠波及健康水平，產生一定的政策效應。另外，注意到隨著年度的推移，擬合度不斷下降，一方面說明稅收政策的影響度下降，另一方面說明在最近兩年除了政府隱形稅收補貼，還有別的因素的主導作用逐漸增強。

　　2、全因素分析。假設LOG(死亡率)=LOG(常數項)+a×LOG(當年人均GDP)+b×LOG(政府稅收隱形補貼)+c×LOG(上一年人均政府稅收隱形補貼)+d×LOG(上兩年人均政府稅收隱形補貼)+exLOG(當年城鎮人口占比1。輸出結果：

　　可見，樣本回歸方程在兩個年度中對樣本觀測值的擬合度分別達到35％，調整后的可決系數36％，擬合度較低，兩個年度內通過了F檢驗，總體回歸方程是顯著的。在2006年，當年人均稅收隱形補貼和上一年度人均稅收隱形補貼對健康水平的增長率顯著影響，其中上一年度的補貼體現的是正面影響，但是相比人均GDP和城鎮人口占比這兩個指標，政府稅收別貼的顯著性就不算明顯了。在2005年，連續三個年度的人均稅收隱形補貼對健康水平的增長率有沒有顯著影響，而人均GDP和城鎮人口占比對健康水平變化率的影響依然保持顯著。總體來說，政府稅收補貼并體現出預期的正效應。雖然有研究證明稅收補貼可以促進健康保險的購買，進而讓醫療服務的可及性提高。可是，根據WHO的調查顯示，人類死亡原因中的95％和行為、生活方式，環境以及生物遺傳因素有關，只有5％的死亡原因和衛生服務有關。事實上，從獲得醫療服務到健康狀況的改善之間存在多重遞進式的影響機制，Filmer把這些機制分為政府衛生支出的結構機制，政府衛生部門的支出效率機制，政府衛生部門對個人選擇的影響機制，健康的決定機制。國內學者針對我國的現狀提出了三種機制理論，依次是衛生資源產出和配置機制，衛生醫療供給與需求機制，健康改善機制。其中任何一個機制運行無效率，都會導致整體機制的無效率。

　　3、結論。以上理論可以在一定程度上解釋為什么在全因素分析中，政府的隱形稅收補貼沒有顯著改善國民健康水平。其原因，一方面在于醫療服務相對于生活方式、行為特征而言，對健康的影響是弱勢的。另一方面，政府投入固然可以提高醫療服務的可及性，但是，我國日益增加的醫療費用中有很大的一部分是“以藥養醫”的局面下“誘導需求”的產物，是非必需的，對國民健康水平的改善沒有實質效用。另外，實證結果顯示，人均GDP的提升反而降低了國民的健康水平，說明GDP增長的負效應已開始顯現，GDP是反映經濟發展的重要宏觀經濟指標，但它無法反映出經濟發展對資源環境產生的一些負面影響，比如：土地資源銳減、能源急劇短缺和環境高度污染等。而這些負面影響卻對國民健康水平有著負效應。實證結果還顯示，城市化進程對國民健康水平起到了提升作用。
　　城市化的本質是要使全體國民享受現代城市的一切城市化成果并實現生活方式、生活觀念、文化教育素質等的轉變。數據證明城市化對改善農村的公共衛生，醫療服務起到明顯的作用，進而可以推動農村地區健康水平的發展。

　　三、提出的建議

　　1、必須先對醫療服務體系做出合適定位，政府對基本醫療保險的隱形補貼才能對國民健康發揮正效用。我國當前的醫療服務體系的定位是比較混亂的，“非公非商”的定位導致了“看病難，看病貴”的局面。多年來，由于政府投入占醫院運營費用的比例極低，醫務人員的醫療服務價格被行政力量壓制，醫生轉向從消費者中獲取資金。因為醫療衛生是不完全競爭的市場，由于醫患之間存在嚴重的信息不對稱，醫生很容易對患者誘導需求，而且醫療市場中的價格機制并不明顯，患者缺乏搜尋最低價格的意愿與能力，反而樂于選擇品牌醫院、選擇名醫和高新設備。醫院為了吸引醫生和病人，就傾向于多提供可以提高醫院品牌的各項設備，形成設備的閑置與浪費，誘導病人過度檢查，造成醫療資源配置的無效率。正是因為在醫療服務這一環節的資源配置無效率，使得稅收補貼政策的正面影響弱化，所以，要讓稅收優惠體現作用，必須先改革當前的醫療服務體系。目前“政府主導派”主張將醫療服務供給方納入國家行政體系。至少在城鄉基本衛生服務體系，如社區醫院、鄉衛生院這一級要完全在國家的掌握之中。行政化的醫療服務供給機構的財務、人事和定價問題上都由衛生行政部門來控制。
　　“市場主導派”認為要對醫療機構“放權”，政府給予公立醫療機構相對獨立的經營權和決策權，包括獨立的財務權和人事權，促使其走向法人化，建立完善的法人治理結構，使公立醫療服務體系真正走上“管辦分離”的道路。兩派的觀點不同但共識在于：伴隨著攀升的醫療費用，當前的醫療服務體系卻并沒有提高國民健康水平。醫改方案必須遏制“誘導需求”的泛濫，叫停“醫武競賽”，切斷“醫藥”利益聯盟，合理評估醫療服務價格。

　　2、政府在運用稅收優惠政策刺激醫保需求的同時。要加大對環境和新農村建設的投入。稅收優惠僅僅是一種手段，基本醫療保險，醫療服務也只能算中間步驟，政府投入的最終目的無疑是要改善國民的健康。當實證發現從稅收到健康之間的傳導機制存在梗塞時，政府除了想方設法的清除這種傳導梗塞，也應考慮減稅措施在醫療服務體系的定位還不明晰的情況下是否值得繼續擴大。我們的實證發現城鎮化和環境因素對國民健康的影響非常明顯，政府在有限的投入約束下，應當思考需不需要把對基本醫療保險的一部分隱形投入以顯性的投資方式投入到環境保護領域和新農村建設中去。特別在當前，金融風暴全球肆虐，我國前兩年的緊縮政策又開始顯現效用。由于政策性減稅較多，外加經濟增長放緩、企業效益下降。
　　2008年l0月份的全國財政收入比去年同月下降0．3％，專家預測在之后一兩年中中央財政將會繼續吃緊。根據我國的宏觀調控經驗，減稅政策的效用往往不及直接投資來的迅速和顯著，政府把錢直接投資到環境保護和新農村建設領域可以起到一箭雙雕的效果，既可以對健康產生更為顯著的影響，又可以增加內需，拉動就業和經濟增長。當然，這并不意味不重視基本醫保的發展，社會保障是社會穩定的重要因素，目前的問題是因為醫療服務體系的無效率，結果政府對醫療保障體系的投人的效率也大打折扣。在理清了混亂的醫療服務體系之后，政府還應該繼續加大對基本醫療保險的投入。