237例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復發(fā)因素分析

【摘要】  　　目的 探討不同類型手術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的預后及復發(fā)因素。方法 回顧性分析237例經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的臨床資料，隨訪觀察15項指標。結(jié)果 (1)術(shù)后總復發(fā)率為31.2％。開腹根治組的術(shù)后復發(fā)率與其他各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；(2)各種術(shù)后主觀癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；(3)復發(fā)組與未復發(fā)組在術(shù)前孕次、術(shù)前產(chǎn)次、術(shù)后產(chǎn)次、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑、有無內(nèi)異癥手術(shù)史、有無后穹隆結(jié)節(jié)、術(shù)中應用防黏劑與否7方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；(4)經(jīng)多因素Cox風險回歸分析最終確定，復發(fā)的保護性因素為術(shù)前產(chǎn)次、術(shù)后產(chǎn)次、術(shù)中防黏劑治療；危險性因素為腫瘤直徑、后穹窿有痛性結(jié)節(jié)、內(nèi)異癥手術(shù)史。結(jié)論 術(shù)前術(shù)后產(chǎn)次、術(shù)中應用防黏劑治療為內(nèi)異癥術(shù)后復發(fā)的保護性因素，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)和既往有內(nèi)異癥手術(shù)史是復發(fā)的危險性因素。

【關(guān)鍵詞】  子宮內(nèi)膜異位癥；手術(shù)治療；預后；復發(fā)因素財會論文發(fā)表

　　Abstract:Objective    To discuss the prognosis and related factors of endometriosis cyst of ovary after different types of surgery treatment. Methods   The clinical information of 237 patients were retrospectively analyzed. All cases were diagnosed as endometriosis cyst of ovary which were treated by surgery and proved by pathology examination. The recurrent rate of different types of operation and  variables were eva luated with grouped t�瞭est、Chi�睸quare test respectively. While the univariate, multivariate COX regression analyses were performed to determine the related recurrence factors of endometriosis. Results   (1) The total recurrence rate after operation was 31.2%. There were significant differences in recurrence rate between radical operation and other types of operations(P＜0.05).(2) There were no significant differences in the grade of general subjective symptom of life quality among different types of operation (P＞0.05). (3) There were significant differences in times of gravidity before operation,times of delivery before operation, postoperative delivery,the diameter of cyst, history of endometriosis operation tenderness nodules at cul�瞕e�瞫ac, side of endometrioma, using anti�瞔onglutination medicineetc between recurrence group and non�瞨ecurrence group. (4)The results of  the multivariate COX regression analyses showed that Protection factors were  times of delivery before operation, postoperative delivery  and using anti�瞔onglutination medicine and that risk factors were diameter of cyst tenderness nodules at cul�瞕e�瞫ac, left side of endometrioma and the history of endometriosis operation. Conclusion   The protective factors of recurrence of endometriosis include times of delivery before operation, postoperative delivery and using anti�瞔onglutination medicine.The risk factors of endometriosis include diameter of cyst, tenderness nodules at cul�瞕e�瞫ac, left side of endometrioma and the history of endometriosis operation.

　　Key words: endometriosis；surgery treatment；prognosis；related factors of recurrence

　　子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)的復發(fā)率很高，不同手術(shù)后復發(fā)率各家報道不一，1％～62％不等［1］，手術(shù)或藥物治療效果有限。本研究通過回顧分析EMS患者的臨床資料，探討EMS各種手術(shù)后的復發(fā)率及復發(fā)的危險和保護性因素，分析影響其預后的相關(guān)因素，為今后預測EMS的預后、指導臨床治療提供參考。

　　1  對象和方法

    選自2003年1月—2006年1月，在寧夏醫(yī)學院附屬醫(yī)院和銀川市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫住院治療的237例患者，年齡17～56歲，平均35.97歲。所有病例均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后組織病理學檢查證實為子宮內(nèi)膜異位癥。

　　1.1  手術(shù)史

　　154例(64.9％)既往有宮腔手術(shù)史；32例(13.5%)有盆腔手術(shù)史，其中既往有剖腹產(chǎn)病史者13例(5.5%)，有EMS手術(shù)史者12例(5.1％)。

　　1.2  手術(shù)方法

　　根治性手術(shù)28例(11.8％)；半根治性手術(shù)26例(11.0％)；保守性手術(shù)183例(77.2％)，其中腹腔鏡下保守性手術(shù)78例，開腹保守性手術(shù)105例。

　　1.3  病理診斷

　　單純卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫151例(63.7%)，合并子宮肌瘤43例(18.2%)，合并子宮腺肌病25例(10.5%)，合并子宮腺肌病及子宮肌瘤13例(5.5%)，合并其他疾病如盆腔結(jié)核、輸卵管妊娠、其他類型卵巢腫瘤等5例(2.1%)。

　　1.4  EMS復發(fā)診斷標準［1-2］

　　①術(shù)后主要臨床癥狀包括痛經(jīng)和性交痛等緩解，3個月后重復出現(xiàn)或加重；②不孕癥患者術(shù)后仍不孕，經(jīng)檢查排除其他不孕原因者；③術(shù)后婦科檢查發(fā)現(xiàn)觸痛病灶；④術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的EMS病灶。符合上述②、③、④3項標準之一且伴或不伴有①項標準者診斷為復發(fā)。

　　1.5  研究因素

　　月經(jīng)初潮年齡、發(fā)病年齡、術(shù)前人流次數(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、異位癥手術(shù)史、痛經(jīng)史(有/無)、術(shù)前孕次、術(shù)前產(chǎn)次、術(shù)前懷孕情況(不孕癥/非不孕癥)、后穹窿痛性結(jié)節(jié)(有/無)、術(shù)中囊腫直徑、術(shù)中防黏連劑應用與否(應用/未應用)、病理診斷(單純卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、合并肌瘤、合并腺肌癥、合并肌瘤及腺肌癥、合并其他疾病)、術(shù)后孕激素治療3個月(應用/未應用)、術(shù)后產(chǎn)次等共15個觀察指標。

　　1.6  統(tǒng)計學方法
 
　　應用SPSS軟件行t檢驗、χ2檢驗、Cox回歸風險處理。

　　2  結(jié)果

　　2.1  不同類型手術(shù)治療EMS復發(fā)率比較(表1)表1  不同類型手術(shù)后復發(fā)率比較(略)

    237例患者診斷復發(fā)74例，復發(fā)率為31.2%。術(shù)后復發(fā)率開腹根治性手術(shù)組明顯低于其他類型手術(shù)組(P＜0.05)，開腹半根治與開腹和腹腔鏡保守性手術(shù)組間、開腹和腹腔鏡保守性手術(shù)組間的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

　　2.2  術(shù)后復發(fā)組與未復發(fā)組不同臨床因素比較(表2，3)表2  復發(fā)和未復發(fā)組不同因素比較(略)表3  復發(fā)和未復發(fā)者不同因素比較(略)

    復發(fā)組與未復發(fā)組患者在術(shù)前孕次、術(shù)前和術(shù)后產(chǎn)次3個因素間差異有統(tǒng)計學意義。財會論文發(fā)表

　　復發(fā)組與未復發(fā)組在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑大小、有無內(nèi)異癥手術(shù)史、有無后穹隆結(jié)節(jié)、術(shù)中是否應用防黏劑4個因素間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

　　2.4  影響預后的相關(guān)因素分析(表4)表4  術(shù)后生存資料單因素及多因素COX回歸分析(略)

    術(shù)后生存資料單因素及多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，復發(fā)保護性相關(guān)因素是(回歸系數(shù)＜0)：術(shù)前產(chǎn)次、術(shù)后產(chǎn)次、術(shù)中防黏劑治療。復發(fā)的危險性相關(guān)因素是(回歸系數(shù)＞0)：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑、后穹隆結(jié)節(jié)、左側(cè)盆腔病變、既往有內(nèi)異癥手術(shù)史。
3  討論

　　3．1  卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)后的復發(fā)率

    目前，多數(shù)學者認為腹腔鏡與開腹保守性手術(shù)相比，治療效果相當或稍具優(yōu)越性，但腹腔鏡手術(shù)有微創(chuàng)、住院時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)點［3-4］。半根治手術(shù)也是細胞減滅術(shù)的一種，其術(shù)后復發(fā)率(2.5%～62％)各家報道參差不齊［5］，本研究的復發(fā)率是30.8％。EMS系激素依賴性疾病，異位內(nèi)膜與在位內(nèi)膜一樣，都具有代謝活性的再生長潛能，只要卵巢的內(nèi)分泌功能旺盛，疾病就可能復發(fā)。本資料28例根治性手術(shù)，僅有1例41歲的患者疼痛癥狀在術(shù)后第3年復發(fā)。追問病史，患者在術(shù)后曾發(fā)生嚴重的圍絕經(jīng)期綜合征，于術(shù)后3個月口服尼爾雌醇對癥治療1年。考慮復發(fā)原因系術(shù)后盆腔內(nèi)殘存灶在尼爾雌醇刺激下而復發(fā)。

　　3.2  EMS術(shù)后復發(fā)的保護性和危險性因素

　　3.2.1  保護性因素

　　(1)術(shù)前、術(shù)后產(chǎn)次：EMS是性激素依賴性疾病，應用激素治療，可抑制發(fā)展。患者無論在術(shù)前或術(shù)后妊娠，由于妊娠的時間依賴性，大量雌、孕激素可抑制垂體促性腺激素的分泌，從而使異位內(nèi)膜萎縮。妊娠期間，盆腔原EMS 病灶處于靜止期，可有效預防復發(fā)。Crosignani［4］等報道保守性手術(shù)后不孕婦女復發(fā)率40.6%，而術(shù)后妊娠婦女復發(fā)率為3.7%。本研究復發(fā)和未復發(fā)患者的術(shù)前、術(shù)后平均產(chǎn)次差異有統(tǒng)計學意義，說明術(shù)前和術(shù)后產(chǎn)次每增加1次，術(shù)后復發(fā)的風險將分別降低0.649和0.763倍。但妊娠后如果行流產(chǎn)，對機體產(chǎn)生的影響則是一個很短暫的過程。因此，將術(shù)前及術(shù)后產(chǎn)次而非孕次，認為是不易復發(fā)的指示性因素，似乎更為合理。(2)術(shù)中防黏劑治療：子宮內(nèi)膜細胞黏附于腹膜上是EMS形成的關(guān)鍵步驟之一。Beliard A［6］等將無EMS婦女的子宮內(nèi)膜細胞與鼠的腹膜共同培養(yǎng)，其中一組加入腫瘤壞死因子，黏附性明顯提高；另一組除以上因子外，加入硫酸乙酰甘素(有抗黏附劑)，黏附性減輕。目前，臨床上已普遍采用“抗黏附治療”，可減輕子宮內(nèi)膜細胞對腹膜的黏附，從而可以減少或降低復發(fā)率。

　　3.2.2  危險因素

　　(1)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑：本研究采用Nezhat教授的分類方法［7］，對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫按直徑分型。直徑1～2ｃｍ為Ⅰ型，直徑3ｃｍ以上為Ⅱ型。本研究II型復發(fā)率高于I型，經(jīng)COX回歸分析，得出B為0.323，RR為0.052，說明囊腫直徑每增加1cm，復發(fā)的風險將增加0.052倍。EMS手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)的徹底性［1］，術(shù)中的殘存病灶是復發(fā)的潛在危險因素，囊腫直徑越大，手術(shù)完全剝離的幾率就越低，卵巢內(nèi)殘存病灶的可能性就越大，因而復發(fā)的幾率也就越高。(2)后穹隆結(jié)節(jié)  郎景和將EMS分為腹膜型、卵巢型、陰道直腸型和特殊部位型4大類［8］。后穹窿有觸痛結(jié)節(jié)為陰道直腸隔型。本研究共復發(fā)74例，其中14例有后穹隆結(jié)節(jié)；未復發(fā)163例，13例有后穹隆結(jié)節(jié)，進行COX回歸分析，B為0.770，RR為0.463，說明有后穹隆結(jié)節(jié)的患者，術(shù)后復發(fā)的風險將增加0.463倍。原因是本類型的病變浸潤較深，位置隱蔽，術(shù)中不易徹底切除，手術(shù)有一定困難，因此復發(fā)率較高。(3)既往EMS手術(shù)史 本研究中12例既往有EMS手術(shù)史，其中7例復發(fā)，無EMS手術(shù)史225例，復發(fā)67例，差異有統(tǒng)計學意義。帶入COX回歸模型，其B為0.537，RR為0.278，說明既往有EMS手術(shù)史的患者，術(shù)后復發(fā)的風險將增加0.278倍。提示在臨床工作中要慎重選擇術(shù)后復發(fā)病例的再治療方法。有生育要求的年輕婦女固然可以進行第2次、第3次保守性手術(shù)，但年齡較大或病情嚴重的復發(fā)患者，為防止再次復發(fā)，行全子宮雙側(cè)附件切除是值得考慮的。
　

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