兒童準分子激光角膜手術的研究現狀與進展

【摘要】  近年來角膜屈光手術——準分子激光手術在兒童中的研究顯示出某些特定的優勢。但是這類手術的適應證、安全性、有效性、穩定性和預測性仍存在著極大爭議。我們綜合這幾年相關文獻進行概括、討論兒童角膜屈光手術在應用方面一些值得關注的問題，明確兒童角膜屈光手術的應用前景，為今后開展這類手術提供一定的啟示。

【關鍵詞】  準分子激光屈光性角膜切削術;準分子激光原位角膜磨鑲術;準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術;兒童屈光不正以及弱視期刊論文發表

　　Abstract�rIn recent years, several studies of corneal refractive surgery——laser assisted surgery in children have shown some specific advantages. However, the indications, safety, efficacy, stability and predictability of laser assist�瞖d refractive surgery remain considerable controversies. This article reviewed current related literatures to sum�瞞arize and discuss some challenges on the application of pediatric refractive surgery, make clear the application perspective so as to provide certain inspirations.

　�rKEYWORDS: photorefractive keratectomy; laser in situ期刊論文發表

　　keratomileusis;laser�瞐ssisted subepithelial keratomileusis; pediatric refractive errors and amblyopia

　    0引言

　　屈光問題嚴重影響人們正常生活工作，如何有效解決一直是研究熱點。近年來準分子激光手術已得到廣大醫務人員和患者的認可，成為一種有效的矯治方法。但適宜人群年齡在18歲以上。然而兒童屈光問題日趨嚴重，傳統矯治方法并不能解決所有問題。因此，一些學者考慮準分子激光手術條件可否放寬，應用到兒童中解決一些難治性屈光疾病。我們概括分析近期發表的相關研究文獻，對兒童屈光手術的利弊進行探討。

　　1角膜屈光手術適應證與禁忌證期刊論文發表

　　1.1適應證 許多小樣本研究探討了屈光手術在兒童中的應用。一般來說，近視屈光參差>��2.00D,遠視屈光參差>1.00D，散光屈光參差>1.50D有可能發展為弱視[1,2]。法國學者提出眼球任何子午線上遠視>+3.50D,近視>��3.00D，散光在90或180度上>1.50D,在斜軸上>1.00D，屈光參差>1.50D可能發展為弱視[3]。Yin等[4]研究的兒童LASIK手術，近視屈光度為��4.50～��17.50D，遠視為+3.50～+9.25D[4]。Leibole用PRK和LASEK治療近視患兒，范圍為��3.25～��24.25D[5]。Utine研究的屈光度為+5.17±1.65D[6]。雖然各自納入范圍不一致，但都是針對嚴重屈光參差、高度屈光不正兒童。在用傳統治療(眼鏡、隱形眼鏡、遮蓋療法)時，患兒因雙眼物像不等、復視等不耐受。隱形眼鏡炎癥風險及摘帶不便，亦不能取得較好效果。目前被認可的標準為不耐受、不配合傳統治療的屈光不正兒童，其中單眼高度近視是最適合類型。另有人認為此類手術可用于伴發神經行為障礙兒童如腦癱、孤獨癥、智障等。這些兒童傳統治療耐受性、依從性也很低，因而可考慮角膜屈光手術[7]。此相關研究較少，但展示了準分子激光手術在特殊兒童人群中的應用前景。

　　1.2手術禁忌 為了準確評估屈光狀態，納入合適兒童。除與成人相同的術前檢查外，特別要依據兒童屈光特點選增一些項目，如眼位、眼球運動、雙眼視覺、同時視、融合范圍、中心視野、眼軸、立體視覺等。對于不合作兒童，有學者觀察其視覺功能，社會行為進行評估。根據許多研究可以概括一些不宜手術的情況如眼部急性炎癥、感染，近期眼內手術，瞼裂過小，角膜瘢痕，圓錐角膜，眼后段病理性改變，眼壓>19mmHg。LASIK應排除角膜厚度<450μm, Schirmer試驗<5mm者[8，9]。當然并不完全絕對，有學者在角膜瘢痕兒童中成功開展PRK手術[5]。因此我們要根據手術條件及兒童特點進行合理篩選。兒童年齡仍存在較大爭議，不同學者有不同看法。Phillips等[10]認為手術最好在8歲以后。原因有：(1)幼齡兒童手術配合不好，手術風險大;(2)眼球發育導致屈光狀態不穩定，回退幾率大;(3)幼兒好動性及角膜愈合反應和炎癥反應更為強烈。有學者意見相反，O�餶eefe等[11]采用LASIK成功矯治近視兒童，最小僅2歲。Willia的LASEK研究中，患兒年齡為1～17歲[12]。他們認為幼兒處于神經可塑期，矯治屈光不正成功率大，大齡兒童對雙眼影像不等的耐受性差，矯正難度大。也有學者認為手術效果在不同年齡段沒有差異[6]，故可以不考慮年齡。但總的來看，大齡兒童占多數。術式選擇是另一大的爭議。至今尚無大規模隨機對照來比較3種角膜屈光手術在兒童中的利弊。成人中，PRK疼痛明顯，恢復慢，角膜混濁率高。而LASIK術后恢復快，疼痛輕，預測性好，因而得到更多人認可[13,14]。對于兒童，雖然LASIK能避免PRK相關并發癥，但兒童本身的易動性，易揉眼睛，會出現角膜上皮瓣相關并發癥如上皮瓣脫離、愈合不良、繼發炎癥，角膜膨脹等[15]。研究發現LASEK能明顯緩解角膜混濁和疼痛，也能避免上皮瓣并發癥，即使手術失敗，可直接轉化為PRK手術，是一種較好的選擇[16]。但瓣復位沒有LASIK簡潔，而且只是個別研究還需大樣本遠期觀察。

　　2手術安全性期刊論文發表

　　目前認為術后最佳矯正視力(best�瞔orrected visual acuity, BCVA)有無丟失是衡量安全性主要指標[1]。Astle研究發現術后1a，41.2%兒童最佳矯正視力沒有改變，26.5%提高1行,29.4%提高2～8行。3眼BCVA下降。在另一研究中發現，89%兒童視力提高，5例患兒降低[12,16]。Paysse等[17]發現PRK術后31mo，27%患眼矯正視力沒有變化，64%提高1行，9%下降1～2行。Tychsen等[18]發現35例兒童術后34例(97%)視力改善， 13例(38%)提高1行，21例(62%)提高>1行， 9例(26%)明顯提高(≥3行)，1例不變。Yin等治療高度屈光參差兒童并隨訪3a ,發現平均BCVA顯著提高，沒有任何眼丟失BCVA[14，19]。Utine等[6]研究報道術后6眼BCVA提高≥4行，4眼提高2～3行，12眼提高1行，9眼沒改變，1眼因混濁下降1行。以上研究均顯示患兒術后BSVA提高，這可能與屈光參差對患眼視覺抑制作用解除，部分視功能恢復較快有關。證明了角膜屈光手術是比較安全的。研究也表明，最佳矯正視力明顯