十二指腸乳頭括約肌切開取石術后行腔內超聲檢查的配合

【摘要】  目的 評價結合膽管腔內超聲(IDUS)對經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術后殘余結石確診及進一步清除的護理配合方法及效果。方法 對50例ERCP術后患者抽取10例行配合膽管內殘余結石的確診及進一步清石的方法。結果 成功8例，2例沒有殘余結石。結論 術前熟悉器械性能，認真做好患者心理護理和術前準備，術中醫護緊密配合，術后密切觀察，是順利完成結合IDUS對ERCP術后殘余結石進一步清除的有利保障。

【關鍵詞】  膽總管結石;內鏡下逆行胰膽管造影;膽管腔內超聲;護理

　內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)加十二指腸乳頭括約肌切開取石術(EST)，是將內鏡插入十二指腸降部，尋找胰膽管開口的十二指腸乳頭，再經活檢口孔插入造影導管，注入造影劑進行胰膽管造影，直視觀察十二指腸乳頭的形態及通過X線影像觀測胰腺、膽囊、肝臟有無病變并或進行內鏡下治療的一種技術。該技術具有創傷小、恢復快、療效肯定等優點，但ERCP和EST雖屬一種微小侵入性手術，但因術中無法確保全部清除殘余結石而使患者需要進行第二次、甚至第三次的反復ERCP術，近幾年隨著新技術的發展，一種超聲微探頭應運而生，可經內鏡活檢鉗孔道插入，深入到胰膽管中進行腔內超聲檢查(IDUS)，并可與ERCP相結合[1，2]，從而獲得更為滿意的胰膽管影像，為殘余結石的確診及清掃提供了有利的保障，大大提高了ERCP的成功率。現將護理配合報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 2009年1—12月在我科行常規ERCP術50例，選擇本組患者10例，其中男5例，女5例，年齡47～86歲(65.58±11.98)歲，均選膽總管超大結石4例，癥狀明顯但MRCP影像不清2例，膽總管擴張又沒有明顯結石2例，泥沙樣結石2例。臨床表現為腹痛、發熱、黃疸5例，腹痛、黃疸3例，腹痛、惡心嘔吐2例。

　　1.2 設備與器械準備 儀器側視十二指腸鏡(Olympus TJF-240、260，Fu-jinon ED-450)，德國艾爾博BRBE智能電刀，超聲微探頭(Olympus UM-2R-10、UM-2R-12，Fujinon PL-2220-15);波士頓超滑導絲，乳頭切開刀造影導管，各型取石籃，取石氣囊，碎石器，鼻膽管，同時準備吸引器，監護儀，氧氣裝置，配備有電視熒光屏的X線機，冷光源，攝像系統，常規ERCP術及超聲治療所必需的用品，檢查電源、電插座，連接好十二指腸鏡、超聲內鏡和彩色多普勒超聲主機，超聲內鏡前端安裝好水囊并注水檢查水囊是否漏水并調整好水囊位置，檢查超聲內鏡注水、注氣、吸引情況，所用內鏡均用氧(酸)化電位水浸泡消毒10min,配件均用環氧乙烷低溫滅菌后生理鹽水沖洗備用，造影劑為碘海醇，一般以1：1稀釋備用。

　　1.3 操作方法 本組患者均在常規ERCP術中，順利插管，造影，切開教學論文發表網 十二指腸乳頭，電凝，網籃取石(對于較大結石采用碎石后取石)，直至X線透視下看不到結石，為確診膽道是否存有殘余結石而行IDUS探查，護士協助患者變換體位，取左側臥位，在雙通道內鏡活檢管道口安裝小探頭專用注水接口及閥門。將超聲驅動裝置連接好，將小探頭置于無氣水中，開啟超聲裝置，觀察波形是否正常。如探頭前端有氣泡，可捏住探頭前端，將探頭向下輕輕甩動，排除氣泡[3]。內鏡醫師將內窺鏡緩慢送入十二指腸并拉直鏡身，確認乳頭開口位置，從乳頭開口垂直插管，插管成功后，確認導管已插入膽管或胰管內，緩慢注入造影劑，0.2～0.6ml/s為宜，一般胰管2～4ml，膽管5～15ml，拍攝不同體位的影像。行IDUS檢查時，待胰膽管顯影后，一手拿住小探頭前面部分，另一手扶住小探頭后面部分，經內鏡活檢鉗孔道輕輕插入，避免用力過猛而折斷小探頭，送入胰膽管后確定管腔充盈水后開始掃查。在檢查中發現殘石后，應配合醫生使探頭保持最佳位置，根據醫生需要定位拍照，探查過程中隨時根據醫師指示，經內鏡活檢孔道注水或造影劑，以保持膽道管腔內水充盈。較大石頭呈高回聲中的低回聲區，膽總管擴張，膽總管內膜增粗增厚等均有不規則低回聲區，經IDUS確診后再行ERCP徹底清掃術。

　　2 護理配合

　　2.1 患者準備 (1)了解病史和有關資料，經MRCP確診為膽總管結石。(2)檢查患者有無嚴重心、肺、肝、腎疾病，食道狹窄、中重度食道靜脈曲張者，抽血查血淀粉酶及凝血功能，做碘過敏試驗，備好造影劑，碘過敏試驗陽性可采用歐乃派克等造影劑。(3)患者要穿病員服，去除義齒，摘下眼鏡及金屬飾品(如皮帶、鑰匙、首飾)或其他影響拍片的物品。(4)患者術前禁食8h禁水4h以上，使胃排空。(5)術前常規用安定10mg以及654-2 10mg，哌替啶50mg,口服咽喉部麻醉藥品。

　　2.2 心理護理 由于ERCP及超聲內鏡是近年開展的新的檢查技術，患者對此缺乏了解，易產生緊張、恐懼和焦慮心理，擔心不能耐受檢查，應耐心做好解釋工作，說明檢查的目的、意義，介紹操作過程、配合要點，交待檢查后注意事項，消除患者和家屬顧慮，積極配合檢查，受檢者術前禁食8h禁水4h，檢查前須禁煙。

　　2.3 檢查配合[4，5]

　　2.3.1 進鏡前配合 協助患者將牙墊含好并妥善固定，防止惡心嘔吐時將牙墊吐出，安置患者舒適體位，下肢合適部位貼好電極，粘貼牢固，防止燙傷，調整智能電刀的電流為60～80W，混凝指數為40，保持靜脈通暢，給氧3L/min，心電監護，同時密切觀察患者的反應，根據醫師的要求隨時調整患者體位，如患者出現煩躁不安，應適當追加鎮靜類藥物、解痙劑或鎮痛藥等，發現其他異常情況時，及時報告醫師，給予相應處理。

　　2.3.2 操作中配合 操作時熟悉醫師意圖，緊密配合，操作時要避免污染，防止發生醫源性感染，超聲內鏡為側視鏡，送鏡過程不能太快，應在醫生調整角度、視野清楚情況下才進鏡，避免損傷食道黏膜或引起穿孔，發現病灶后，應精神高度集中，配合醫生使探頭靠近病灶，保持最佳位置，用50ml注射器抽吸蒸餾水,并通過超聲內鏡活檢孔道注入膽管內,注水量適中,使超聲內鏡圖像顯示清晰即可,注水過程不能太快太慢,要輕緩、勻速，太快管腔壓力大水易快速流失，太慢液體不夠無法操作，操作時患者的頭應偏低,以防誤吸。如已確定存有殘余結石時,即遞送配套造影導管造影及網石籃或梅花籃套取，最后氣囊清掃。整個操作過程應精神集中確保超聲內鏡不移位，隨時觀察探頭水囊情況，以防損壞，術中配合醫生操作超聲鍵盤以獲取滿意圖像。省級期刊論文發表
2.4 檢查后護理

　　2.4.1 一般護理 手術結束后平車護送患者回病房，臥床休息2～3天，手術未成功者，及時做好患者及家屬的安慰工作，給以情感支持。

　　2.4.2 飲食護理 術后禁食24～48h，術后6h、24h抽血查血淀粉酶，正常后酌情予以流質、清淡半流、半流、普食，禁食期間給予口腔護理，保持口腔清潔，使病人舒適。

　　2.4.3 病情觀察 密切觀察生命體征變化，觀察有無嘔血、黑便及色、澤、量的改變，做好記錄，輕度出血需要禁食、補液，中度出血需要藥物止血，嚴重出血需要內鏡下止血。本組患者無出血現象;定期檢查血常規、淀粉酶情況，有2例患者出現上腹部輕微疼痛，1例體溫升高，血淀粉酶升高，及時給予制酸劑及抑制胰腺分泌藥物，并及時使用廣譜抗生素靜脈滴注，發熱病人給予物理降溫，2～3天患者腹痛、發熱癥狀消失。

　　2.4.4 鼻膽管護理 術