兒童肱骨髁上骨折的診斷與治療

【關鍵詞】  兒童 肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折主要是指發生在肱骨遠端三分之一處內外髁上下2cm范圍內的骨折，骨折線正好位于滑車與肱骨小頭的近端，并常穿過冠狀窩與鷹嘴窩的頂端，骨折線通常成橫行，骨折多發生于3～12歲的兒童[1]。由于肱骨髁上部位在兒童時期最為薄弱，加之前關節囊及側副韌帶相對堅固，故在肘部外傷后，多造成骨折而不易發生脫位，是兒童時期肘部最常見的骨折。若處理不當，易引起神經、血管并發癥，后遺肘關節功能障礙、尺側移位者易發生肘內翻畸形，嚴重者需手術矯正。所以肱骨髁上骨折的損傷，在診斷和治療上應予以足夠的重視。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 收治肱骨髁上骨折患者21例，男14例，女7例;年齡最大16歲，最小2歲，其中多為6～10歲。傷后就診時間最短1h，最長21天，伸直型16例，屈曲型5例。橈偏型5例，尺偏型12例，旋轉型4例。

　　1.2 損傷機制 肱骨髁上骨折最多見于兒童，3～12歲最多見，一般是由于跌倒時手掌撐地所引起，兒童肘關節韌帶和關節囊要比骨骼更能承受暴力，如果兒童跌倒后，肘部感到疼痛一定要想到有這種骨折存在的可能。教育教學論文發表

　　1.3 臨床表現 肘關節固定于前屈位90°，局部疼痛、腫脹及畸形明顯，肘關節活動障礙，檢查時骨擦音及假關節活動，伸直型骨折肘關節呈屈曲位，肘前窩飽滿并向前突出，肘部后突畸形，肘后三點關系正常，兒童常拒絕檢查需配合其他檢查方法。有骨折患兒伴隨神經損傷，其中橈神經損傷最常見，尺神經損傷最少見。

　　1.4 X線表現 伸直型骨折，骨折線通過鷹嘴窩及其上方，折線方向多呈前下至后上，少數呈橫形或粉碎性，也可縱形延至肱骨下段;遠折端向后移位，折段向前成角;依遠折端向內或向外移位分尺偏型和橈偏型。屈曲型骨折，折線多為斜形呈后下至前上，少數呈橫形;折段向后成角或不明顯;遠折端向前移位，一般移位程度較輕。

　　1.5 診斷 肘部腫脹，伸直型骨折時肘關節呈半屈曲位;肘前窩飽滿并向前突出，肘部向后突出;鷹嘴與內上髁和外上髁之間保持正常肘后三角關系;肘前部可觸及骨的近斷端，如手指顏色改變，橈動脈減弱或消失，傷肢溫度降低，或有感覺障礙時，表現為血管神經損傷。X線檢查可明確骨折移位關系。

　　1.6 并發癥 骨折斷端可損傷肱動脈。每個病例在復位前都應檢查血液循環情況，并做記錄。注意橈動脈搏動是否存在?是否有動脈受阻的征象(皮膚蒼白，皮溫降低，前臂疼痛，感覺異常，前臂肌肉進行性無力與麻痹)。尺側移位者，易發生肘內翻畸形。職稱論文發表期刊

　　1.7 治療方法

　　1.7.1 手法復位 大部分肱骨髁上骨折均適于手法整復和外固定，肱骨髁上骨折嚴重并發癥為合并肱動脈損傷，凡臨證必須檢查橈動脈搏動情況。如橈動脈摸不到，先屈肘160°觀察30min，如仍摸不到，需手術探查。另外，如局部腫脹嚴重，尚可摸到橈動脈者，先屈肘懸吊牽引，外敷消腫藥，待腫脹消減后，再行復位。復位時應特別注意矯正遠折端的尺偏移位、尺側傾斜嵌插以及內旋移位，以預防肘內翻。一般不需麻醉，必要時可采用臂叢神經阻滯或全麻。患者仰臥，兩助手分別握患者上臂及腕部，兩助手對抗持續牽引4～6min，充分拔伸牽引，術者兩拇指腹推擠肘部，依次整復旋轉、尺偏及前后移位，術者以兩手拇指從肘后推動尺骨鷹咀向前，同時兩手四指重疊環抱骨折近端向后拉，并讓助手在牽引下徐徐屈曲肘關節，常可感到骨折端復位的骨擦感，對尺偏型骨折復位，將前臂向橈側伸展，稍有橈偏以預防肘內翻畸形。手法整復要高度重視骨折段軸線對位，如有內側嵌插加以解脫，以避免尺側傾斜。有旋轉移位要糾正，降低肘內翻發生率。可通過觸摸肘后三角與上臂軸線的關系和擠壓內外上髁嵴的形態，來確定骨折的對位情況，判斷遠折端有無尺偏、尺傾和旋轉;再通過肘關節屈曲角度及有無抵抗，來判斷前后移位矯正情況。通過X線透視核對骨折對位情況更佳，骨折復位滿意后行外固定。常用的有小夾板超肘固定、撬式架固定和石膏固定。

　1.7.2 手術切開復位克氏針固定 經手法牽引復位失敗后，建議行切開復位，否則會導致軟組織的損傷、腫脹以及潛在的神經血管損傷。軟組織可能影響復位，包括肱肌、骨膜、神經和肱動脈。反復手法復位容易加重局部的軟組織損傷，導致骨化性肌炎的發生。患者仰臥，在臂叢或全身麻醉下，常規消毒鋪巾后，取肘窩腹側橫形切口，切開皮膚皮下組織，暴露肱二頭肌肌腱。清除積血，認清骨折塊大小、移位及旋轉方向，由于骨折遠端向前方移位，故拇指觸摸時有空虛感。若有骨膜、肌肉、血管或神經嵌入可以觀察到。肱肌常被骨折近端部分切斷。可以同時觸知內外髁并糾正旋轉畸形。不必牽引，拇指加壓即可。避免損傷橈神經及肘前血管，將骨折復位后，用2枚克氏針從肱骨內、外髁進行交叉克氏針固定，此時注意穿針內固定時力求準確，做到一次成功不可反復多次，否則易使鋼針松脫固定不牢，同時檢查關節面是否平整，否則重新固定。術中臺上拍片明確骨折復位及固定情況。徹底止血，沖洗傷口，逐層縫合破裂的關節囊及皮下組織、皮膚，剪短克氏針，針尾留在皮外1cm。術后用長臂石膏托屈肘70°3～5周，以允許進行的肘前窩腫脹，它能影響動脈或靜脈血流，應用肘部的管形石膏和繃帶時必須注意避免對前臂和肘前窩的壓迫，因為它可以導致筋膜綜合征。年齡大者適當延長固定時間，7周左右骨折愈合后拔除內固定針。手術切開復位，對位佳，固定好，避免日后畸形發生，其次是鋼針固定確切，術后可早期功能鍛煉，減輕局部組織的壓力，能有效減少肘關節的并發癥。

　　1.7.3 肘內翻的預防 發生肘內翻原因較多，常由于骨折，原始處理不當，復位不理想，骨折畸形愈合而造成不同程度的肘內翻畸形。一般認為是由于肱骨髁上骨折遠端向尺側移位，尺側骨皮質壓擠、嵌插或塌陷致折端向尺側傾斜而造成。對于非手術治療預防肘內翻的關鍵在于良好正確復位和良好的外固定。對于手術切開復位內固定治療預防肘內翻的發生關鍵在于原始移位是否矯正及能否維持復位的穩定。肘內翻畸形，不影響肘關節的屈伸活動。畸形超過20°時，在成人可做髁上截骨術以矯正之。

　　1.8 功能鍛煉 術后抬高患肢開始每天練習握拳、伸指練習。次日增加腕關節屈伸練習。患肢三角巾或前臂吊帶胸前懸掛位，做肩前后、左右擺動練習。1周后增加肩部主動練習，包括肩屈、伸、內收、外展與聳肩，并逐漸增加其運動幅度。骨折固定去除后增加關節活動范圍的主動練習。恢復肘關節活動度的練習，伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度。應以主動鍛煉為主，被動活動應輕柔，以不引起劇烈疼痛為度，禁止被動反復粗暴屈伸肘關節，以免引起再度損傷或發生骨化性肌炎，加重肘關節僵硬。

　　2 結果

　　全部患者經上述治療及功能鍛煉均取得了良好的效果。

　　3 討論

　　肱骨髁上骨折是兒童最多見的肘部損傷。早期的正確處理可以避免后期出現肘內翻畸形的發生，并且有利于肘關節功能的恢復[2]。要保持維持有效地固定，經常觀察患者，查看固定位置有無變動，有無局部壓迫癥狀，保持患肢功能位;如肘關節屈曲角度過大，影響橈動脈搏動時，應予調整后再固定，固定時限為4～5周。幾乎所有肱骨髁上骨折均能愈合。積極地治療在于準確對位，合理固定，盡早恢復肘關節功能，防止畸形的發生，使患者恢復健康。

【參考文獻】
  　1 陸裕樸，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，1991，583。

　　2 朱盛修