白蛋白的歷史回顧及在肝硬化治療中的應(yīng)用進(jìn)展

【摘要】  鑒于廣大臨床醫(yī)生對白蛋白應(yīng)用存在誤區(qū)，本文著重從白蛋白的臨床應(yīng)用談起，回顧其歷史發(fā)展的曲折進(jìn)程和半個世紀(jì)以來臨床的懵懂應(yīng)用，結(jié)合其在肝硬化治療中的應(yīng)用進(jìn)展，意在闡述其臨床的適應(yīng)證、作用效果，并通過其發(fā)展簡史、目前臨床應(yīng)用情況，對其將來的應(yīng)用進(jìn)行展望。以此呼吁廣大臨床醫(yī)生正確應(yīng)用白蛋白，以期望白蛋白能為人類作出更大的貢獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】  白蛋白；肝硬化

　　白蛋白又稱清蛋白,是一種中分子量的膠體,呈球狀,能溶于水。血清白蛋白是血清中含量最豐富的蛋白質(zhì),占血漿總蛋白的50%～60%,循環(huán)中半衰期為18～20天。肝臟是人類血漿白蛋白的主要合成場所。

　　1  白蛋白功能簡介

　　1.1  主要作用  白蛋白形成的滲透化占血漿膠體滲透壓的80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動態(tài)平衡。由于白蛋白分子量較高，與鹽類及水分相比，透過膜內(nèi)速度較慢，使白蛋白的膠體滲透壓與毛細(xì)管的靜力壓抗衡，以此維持正常與恒定的血容量；同時在血循環(huán)中，1g白蛋白可保留18mL水，每5g白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力約相當(dāng)于100mL血漿或200mL全血的功能，從而起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用；白蛋白能結(jié)合陰離子也能結(jié)合陽離子，可以輸送不同的物質(zhì)，也可以將有毒物質(zhì)輸送到解毒器官；組織蛋白和血漿蛋白可互相轉(zhuǎn)化，在氮代謝障礙時，白蛋白可作為氮源為組織提供營養(yǎng)。臨床上主要用于失血創(chuàng)傷、燒傷引起的休克；腦水腫及損傷引起的顱壓升高；肝硬化及腎病引起的水腫或腹水；低蛋白血癥的防治；新生兒高膽紅素血癥；用于心肺分流術(shù)、血液透析等的輔助治療等。

　　1.2  白蛋白的歷史回顧  20世紀(jì)50年代,人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者中大多有低白蛋白血癥,給予外源性白蛋白,提高患者血清白蛋白水平,已成為當(dāng)時治療營養(yǎng)不良的主要手段。然而, 80年代末有研究者通過氨基酸分析發(fā)現(xiàn),白蛋白有584個氨基酸殘基,其組成中谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多,而人體必須的氨基酸如色氨酸和異亮氨酸則缺乏,所含必需氨基酸比例十分不均衡[1]。白蛋白輸入人體并分解后,重新合成蛋白質(zhì)的再利用率相當(dāng)?shù)?反而促進(jìn)自身蛋白質(zhì)的分解,因此白蛋白并不適合于作為營養(yǎng)蛋白；而且由于白蛋白的血漿半衰期約為21天,人體僅能利用降解而成的氨基酸,當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用[2]。有報(bào)道,接受全胃腸外營養(yǎng)支持的外科重癥患者,其白蛋白的半衰期僅為5～11天,與通常認(rèn)為的17天相差甚遠(yuǎn)[3]。
   
　　1998年英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)發(fā)表了回顧性文獻(xiàn)——“對危重患者使用白蛋白隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧”[4]。文章認(rèn)為：沒有證據(jù)證明給予白蛋白可降低包括低血容量、燒傷或低白蛋白血癥等危重患者的病死率,相反,卻強(qiáng)烈提示其可增加病死率。科技論文發(fā)表網(wǎng)站 
   
　　2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布將白蛋白從營養(yǎng)不良治療基本藥物目錄中剔出。而且,北美共識會達(dá)成一致意見,對膿毒性休克的治療不應(yīng)使用白蛋白，對于其他臨床情況,合成的膠體或晶體溶液可作為一種有效、價格相對低并且安全的替代品,并建議在進(jìn)行高質(zhì)量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)之前,白蛋白在ICU中暫停使用[5]。
   
　　世界上成文規(guī)定輸注白蛋白的適應(yīng)證有：（1）嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷所致的低血容量。因?yàn)?5%的白蛋白100mL可增加血漿容量450mL，5%的白蛋白500mL可擴(kuò)充血容量達(dá)490～750mL。在美國約25%的白蛋白是用于急性低血容量(如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出血)患者，約12%的白蛋白用于其它原因的低血容量(如感染)。（2）肝硬化、腎病、營養(yǎng)不良所致的低蛋白血癥。當(dāng)白蛋白<30g／L、血漿蛋白<52g／L時，導(dǎo)致水分儲留，此時認(rèn)為白蛋白與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，可使隔離性液體吸收回血管，從而消除水腫。（3）燒傷。一般認(rèn)為燒傷24小時以內(nèi)使用晶體液，24小時后可用白蛋白[6]。
   
　　劉芳在《臨床應(yīng)用人血白蛋白的循證醫(yī)學(xué)評價》一文中對白蛋白的綜合評價提到：白蛋白對于危重患者的并發(fā)癥發(fā)生率的影響目前還沒有達(dá)成共識，但白蛋白在腹主動脈手術(shù)中作為液體治療、在急性缺血性卒中作為血液稀釋治療及應(yīng)用于早產(chǎn)兒等方面都顯示出它的有效性[7]。

　　2  白蛋白治療肝硬化的有機(jī)結(jié)合
   
　　臨床上,醫(yī)生們早已發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥是外科及危重癥患者常見的代謝表現(xiàn)之一,而低白蛋白血癥與不良轉(zhuǎn)歸的關(guān)系,也早被人們所認(rèn)同。所謂“缺什么補(bǔ)什么”天經(jīng)地義的治療理論無形地指引著臨床醫(yī)生，因此,通過靜脈補(bǔ)充外源性白蛋白似乎也就成為糾正血漿低白蛋白血癥的一種合理和必要的手段。在過去50年中,外源性白蛋白一直是糾正外科和ICU患者低白蛋白血癥的常規(guī)藥物,同時,它也被廣泛用于擴(kuò)充血容量、休克以及燒傷等危重癥。
    
　　但此前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為肝硬化無并發(fā)癥時不用白蛋白治療，因?yàn)楦斡不瘜?dǎo)致白蛋白降低是一個長期過程，體內(nèi)有可能產(chǎn)生新的機(jī)制以適應(yīng)低蛋白狀態(tài)，若人為地給予白蛋白可破壞這種穩(wěn)定態(tài)反而對機(jī)體不利。另外體內(nèi)約40%白蛋白存在于血管內(nèi)，其它多分布在皮膚、肌肉、腸等血管外組織中，二者存在動態(tài)平衡。所以補(bǔ)充蛋白質(zhì)所起臨床作用較小。因此白蛋白常應(yīng)用于治療肝硬化腹水、肝性腦病等并發(fā)癥[8]。

　　3  臨床應(yīng)用薈萃園藝論文發(fā)表

　　3.1  靜注白蛋白與肝硬化腹水治療  目前白蛋白應(yīng)用于肝硬化腹水的治療已經(jīng)得到了廣泛和成熟的應(yīng)用。肝硬化時肝臟合成白蛋白顯著減少，血漿白蛋白降低成為水腫和腹水的主要原因之一，給肝硬化病人使用白蛋白的目的是提高血漿膠體滲透壓，從而減輕或消除水腫和腹水。單純使用白蛋白治療肝硬化腹水的方案早已被摒棄，近來則有不少研究者對肝硬化進(jìn)行放腹水和輸注白蛋白綜合治療，取得較好效果[9-10]。對于大量反復(fù)腹水（每次大于6L）的患者，可同時輔以放1L腹水輸注6g白蛋白，這是一個安全的措施[11]。也有人認(rèn)為一次放腹水5L，同時輔以放腹水1L輸注8～10g白蛋白，也可以有效控制腹水[12]。
   
　　又有研究表明每次排放腹水4 000～6 000mL，1～3小時完成，同時滴注白蛋白及右旋糖酐不宜過多過快，以免誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。本療法的適應(yīng)證：（1）不伴感染、出血、肝性腦病等并發(fā)癥；（2）膽紅素<170mol／L，肌酐<255mol／L，血小板>40×109,尿鈉<20mmol/L[13]。
   
　　另有一項(xiàng)研究，120名肝硬化腹水患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行對照研究，就大量腹腔放液結(jié)合補(bǔ)充大量白蛋白及腹腔加壓包扎治療難治性腹水60例進(jìn)行分析，臨床療效，治療組60例顯效35例，有效15例，無效10例；對照組60例顯效21例，有效9例，無效30例。兩組顯效率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)[14]。
   
　　但又有資料顯示，肝硬化出現(xiàn)腹水，其原因并非都是低蛋