反流性食管炎與Barrett食管和食管早期腺癌的現狀和研究進展

【關鍵詞】  食管癌

　　食管癌是消化系統高發的腫瘤，本文介紹了胃食管反流�。℅ERD）的全球定義及其發病機制。 Barrett食管一直被認為是食管腺癌的癌前病變，這里介紹了幾種內鏡診斷方法和鏡下分型，是研究診斷和治療Barrett食管的最新方法。早期食管癌內鏡治療是提高患者生活質量和生存率切實可行的方法，文中介紹了3種微創治療技術。最后，對于反流性食管炎、Barrett食管和食管早期腺癌發生發展的相互關系，文中提出了兩種比較活躍的基因，提示了三者的聯系。

　　1  有關GERD的全球定義及其發病機制

　　1.1  GERD的全球定義  GERD是一種胃內容物反流引起食管癥狀和并發癥的疾病，GERD的特征性癥狀是燒心和反流,最常見的食管損傷是反流性食管炎[1]。
   
　　新的定義強調:從病人的角度描述癥狀的負性影響,承認癥狀如何影響病人的差異性,當反流癥狀達到引起病人不適的程度時才能定義為GERD,否則,燒心癥狀本身不構成一種疾病。在臨床上,確定癥狀是否對病人有影響應是以病人為中心的,而不由頻率和時間的任意值來決定。在人群研究中,一周發作2次或以上的輕度癥狀,或者一周發作1次以上的中重度癥狀常被病人認為引起不適。化學論文發表 
   
　　無癥狀病人仍可存在潛在的并發癥，如反流性食管炎或Barrett食管,因此也滿足GERD的診斷標準。無癥狀者可依據證實有胃內容物反流的檢查來診斷(pH檢測、電阻抗) 、或者反流的損傷效應（內鏡、組織學、電鏡）進行診斷。

　　1.2  發病機制及損傷因素  GERD的發病機制是防御機制削弱及食管清除酸能力下降，主要變化為食管下括約肌壓力（LESP）降低，一過性食管下括約肌松馳（LESP）過度等。主要損傷因素為過多的胃內容物，主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜損傷，膽汁和消化酶也可對食管黏膜造成損傷。
   
　　在NERD（非糜爛性反流�。┑难芯糠矫妫�我國和世界各國都充分重視食管下段鱗狀上皮細胞間隙擴大（DIS）的研究，抑酸可以使DIS恢復，認為它可以作為胃食管反流病非常重要的指征，靈敏性及特異性均較高，有望在將來成為反流病診療中重要的臨床指標。但近期有文獻提出在應激等其他情況下也存在DIS的現象，有關DIS在GERD中的作用今后仍將繼續深入研究。

　　2  Barrett食管診斷的新進展畢業論文發表 
  
　　Barrett食管（BE）的診斷主要根據內鏡檢查和食管黏膜活檢。BE本身通常不引起癥狀，臨床表現主要為GERD的癥狀，如燒心、反流、胸骨后痛和吞咽困難等，但有約25%的患者無GRED的癥狀[2]。

　　2.1  內鏡表現  明確區分鱗、柱狀上皮交界（SCJ）和食管胃連接處（EGJ）對識別BE十分重要。（1）SCJ內鏡標志：為食管鱗、柱狀上皮交界處構成的齒狀Z線。（2）EGJ內鏡標志：為管狀食管與囊狀胃的交界處，其內鏡下定位的標志為最小充氣狀態下胃黏膜皺襞的近側緣和（或）食管下端縱行柵欄樣血管末檐。（3）BE內鏡下的典型表現是EGJ的近端出現橘紅色柱狀上皮，即SCJ與EGJ分離。BE的長度測量應從EGJ開始向上至SCJ。內鏡下美蘭染色有助于對灶狀腸化生的定位，并能指導活檢。

　　2.2  病理學診斷  （1）活檢取材：推薦使用四象限活檢法，即常規從EGJ開始向上以2cm的間隔分別在4個象限取活檢，對疑有BE癌變者應向上每隔1cm在4個象限取活檢，對有潰瘍、糜爛、斑塊、小結節、狹窄和其他腔內異常者，均取活檢行病理學檢查。（2）組織學分為賁門腺，胃底腺和特殊腸化生3型。

　　2.3  BE分型  （1）按化生的柱狀上皮長度分類：長段BE（LBBE）指化生的柱狀上皮累及食管全周，且長度≥3cm；短段BE（SSBE）指化生的柱狀上皮未累及食管全調，或雖累及全周，但長度＜3cm。（2）按內鏡下形態分類：可分為全周型（鋸齒狀）、舌型和島狀型。（3）按布拉格C&M分法進行記錄：C代表全周型化生黏膜的長度，M代表化生黏膜的最大長度。如C3-M5表示食管圓周段柱狀上皮為3cm，非圓周段或舌狀延伸段或結合部上方5cm；C0-M3表示無全周段化生，舌狀伸展為EGJ上方3cm。

　　2.4  BE診斷記錄內容  包括：（1）形態學分類（全周型、舌型和島狀），（2）長度，（3）組織學類型，（4）異型增生及程度，（5）合并癥（糜爛、潰瘍、狹窄、出血）。

　　2.5  監測與隨訪  鑒于BE有發展為食管腺癌的危險性，因此，應對BE患者定期隨訪，目的是早期發現異型增生和癌變。
   
　　世界各國對于BE的診斷存在兩大主流意見，即以食管遠端黏膜被柱狀上皮所取代為診斷標準或柱狀上皮必須存在腸上皮化生為標準。由于我國關于BE的研究不夠深入，建議采用食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮所替代較為穩妥。但鑒于腸上皮化生在BE中的重要性，尤其是其與食管腺癌的重要關系，因此在診斷時必須注明BE的組織學分型。

　　3  食管癌早期診斷的方法水利論文發表 
   
　　近年來，隨著內鏡醫學及微創治療技術的發展，為食管癌的早期治療提供了更好的方法，如內鏡下黏膜切除（Endoscopic Mucosal Resectio，EMR）、氬離子凝固術（Argon Plasma Coagulation,APC）、光動力治療（Photodynamic Therapy,PDT）等。

3.1  內鏡下黏膜切除（Endoscopic Mucosal Resectio，EMR）  EMR是發展較快且應用較為廣泛的一種早期治療方法。這種方法可以為病理提供完整切除標本，便于術后病理的進一步診斷以決定是否需要進一步治療。EMR治療早期食管癌病人的隨訪結果表明，5年生存率為95%～100%。但EMR治療食管癌前病變的長期效果仍有待于進一步的長期隨訪觀察結果。此外，EMR方法仍存在一定的局限，如何術前準確判斷病變的侵潤深度和淋巴結轉移，如何減少術后病變的復發，仍是目前較難解決的問題。近年來，內鏡超聲的應用可以有效判斷病變的浸潤深度，可以對EMR 的治療起到一定的指導作用，但內鏡超聲對淋巴結轉移診斷的準確率仍較低，早期病變術前診斷的技術與方法仍需要進一步的改進。

　　3.2  氬離子凝固術（Argon Plasma Coagulation,APC）  APC是近年來新發展起來的一種技術，其對機體損傷較小，應用較為安全，被廣泛應用于食管癌前病變及早期癌的治療，尤其是治療Barrett食管。最新報道APC治療Barrett食管的治愈率分別為38%～98.6%，目前有一多中心的臨床實驗正在評價APC治療Barrett食管的遠期療效［3］。作者等應用APC對食管早期鱗癌及鱗狀上皮重度不典型增生進行治療，治療成功率分別為92.3%和100%，遠期療效亦正在觀察中。

　　3.3  光動力治療（Photodyn