后路椎間植骨加椎弓根釘治療腰椎滑脫癥25例體會

【摘要】  目的：總結后路椎間植骨加椎弓根釘治療腰椎滑脫癥的優點及體會。方法：對以后路椎間植骨加椎弓根釘治療的25例腰椎滑脫癥進行回顧和術后隨訪，考察其近遠期治療效果。結果：25例病人全部隨訪6～24個月，術后定期拍片復查，內固定無松動、斷裂，無復位丟失。根據鄒德威方法評價臨床療效，優21例，良2例，可2例。結論：應用后路椎間植骨加椎弓根釘治療腰椎滑脫癥具有復位良好，固定可靠，遠期效果滿意等優點。

【關鍵詞】  椎弓根釘；植骨；腰椎滑脫

腰椎滑脫癥是臨床常見的以慢性腰腿痛及雙下肢功能障礙為主要表現的病癥，多發生于L4-5及L5-S1節段，腰椎滑脫的外科治療目的是減輕下腰痛及下肢放射痛，緩解神經癥狀，穩定腰骶區。手術步驟通常包括神經減壓、腰椎融合。腰椎融合可分為前路、后路椎間融合及后外側融合。我院近幾年來應用后路椎間植骨加椎弓根釘治療腰椎滑脫癥25例，隨訪6～24個月，臨床療效滿意，現報告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料

　　本組25例，男性15例，女性10例，年齡42～65歲，平均年齡54歲，病程5～15年，均有不同程度的腰腿痛及雙下肢功能障礙，雙側或單側下肢麻木及放射痛者21例，腱反射減退或消失22例，伴有間歇性跛行14例。依據腰椎過伸、過曲位及左右斜位X片區分，其中L5-S1滑脫19例，L4-5滑脫6例；真性滑脫21例，假性滑脫4例；Ⅰ度滑脫5例，Ⅱ度滑脫17例，Ⅲ度滑脫3例。CT或MRI檢查，21例顯示硬膜囊受壓、彎曲，17例合并椎間盤突出，4例合并側隱窩狹窄。

　　1.2  手術方法 教學論文發表

　　手術采用連續硬膜外麻醉俯臥位，取后正中切口，充分顯露椎體兩側椎板、橫突及上、下關節突。用椎板咬骨鉗在病椎板下緣及下位椎板上緣咬一2 cm×2 cm大小的骨窗，切除黃韌帶，將神經根及硬膜囊推向對側。根據術前CT、MRI檢查對合并有椎間盤突出或側隱窩狹窄者，則切除椎間盤組織及相連椎體軟骨板，擴大側隱窩，充分對神經根管進行減壓。然后作椎間隙撐開，將減壓時切下的椎板等自體碎骨塊植入椎體間，然后將取自髂骨的小骨塊植入到椎間隙前方，封閉植骨窗口，并進行加壓。在橫突連線與上關節突外緣縱向切線的交點為進針點，鉆孔角度一般是向內側傾斜15°在L5平面鉆孔時還需向頭側傾斜10°～20°，在S1下關節突軟骨面中點上方2 mm鉆孔，為安全起見向頭側傾斜20°～40°，術中均用C臂X線定位，然后上椎弓根釘復位固定，關閉切口，放置引流。

　　2  結果

    本組25例病人全部隨訪6～24個月，術后定期拍片復查，內固定無松動、斷裂，無復位丟失。根據鄒德威方法[1]評價臨床療效，優21例，良2例，可2例。
3  討論

    腰椎滑脫癥的手術治療目的是解除疼痛，松解神經根壓迫，增加腰椎穩定性，防止椎體進一步滑脫。我們認為在治療腰椎滑脫癥時椎弓根螺釘復位固定只是手段，植骨融合才是最終目的。脊柱滑移不穩是主要病理解剖基礎，特別是對重度滑脫患者而言，如果滑脫的椎體不復位，則無法解除因失狀徑減小所致的椎管狹窄，也就不能重建脊柱的正常序列和恢復基本生理功能[2]。因此，復位是治療腰椎滑脫癥的基礎。成功的植骨融合不單純依賴于移植骨的質量、數量和其來源，合理地選擇融合部位、植骨床的準備（如一個足夠大的松質骨表面，局部的血循環狀況)、力學穩定性及應力負荷和全身因素都同等重要[3]。Kanayama等[4]強調內固定提供穩定的力學環境有利于骨性愈合。椎弓根螺釘系統治療腰椎滑脫可提高復位率，增加脊柱穩定性，因此椎弓根螺釘固定成功為首選方法。
   
　　治療腰椎滑脫癥應做到：（1）解除神經壓迫。腰椎滑脫患者其腰椎峽部的異常活動致使峽部骨折不能愈合，局部形成纖維軟骨及瘢痕組織等刺激神經末梢、神經根、馬尾神經引起下腰痛及根性疼痛，應當予以清除。即使在術前無根性癥狀，在行椎體復位后，其后縱韌帶松弛、折疊，亦可對神經根造成新的壓迫，所以應當對所有腰椎滑脫患者行椎管及神經根管探查減壓[5]。（2）糾正滑脫移位。復位可直接恢復椎管失狀徑，本身在很大程度上減除因解剖關系異常所致的神經壓迫和牽拉，同時可恢復腰骶部解剖關系，減少滑脫脊椎向前的滑移剪力，增加其穩定性，恢復其正常序列，增加椎間體植骨界面的面積，有利于椎間體植骨融合[6]。（3）堅強有效的內固定，是術中復位的關鍵手段，也是術后維持脊柱穩定，防止再滑脫，保障植骨融合的前提和基礎。植骨融合是重建脊柱穩定的根本方法[7]。另外，術后應注意防止和控制并發癥的發生。此種術式是一較大手術，手術時間長，操作相對復雜，因而并發癥較多，尤其應注意無菌操作以防感染。

【參考文獻】
  　　[1] 鄒德威，海涌，馬華松，等.重度腰椎滑脫的治療[J].中華骨科雜志，1998,18（5):259-260.

　　[2] 李志光，呂鼎福，朱汝新.椎弓根釘固定椎間植骨融合治療重度腰椎滑脫癥15例報告[J].廣西醫學，2009，31（1）：142-143.

　　[3] 朱慶三.如何保障脊柱植骨融合[J].中國脊柱脊髓雜志，2002,12（5):329-330.

　　[4] Kanayama M,Cunningham BW,Sefter JC,et al.Does spinal instrumentation influence the healing process of posterolateral spinal fusion[J].Spine,1999,24（11):1058-1062.電力論文發表

　　[5] 趙炬才，趙凱，石慶堯，等.四種內器械治療腰椎滑脫臨床分析[J].骨與關節損傷雜志，1995，10（1):25-26.

　　[6] 鄒海兵，張功禮。RF-2型椎弓根螺釘系統復位內固定并后路椎體間植骨融合治療腰椎滑脫[J].骨與關節損傷雜志，2004,19（8):547-548.

　　[7] 田興惠，董曉斌.AF釘治療腰椎滑脫癥29例回顧分析[J].長治醫學院學報，2006，20（2）：121-123