糖尿病合并高血壓患者的降血壓治療

【關鍵詞】  糖尿病;高血壓;降血壓治療

　2型糖尿病和高血壓的發病率日益增加〔1，2〕。糖尿病與高血壓互為危險因素〔3〕，每年高血壓患者約有2%罹患新發糖尿病〔4〕，而糖尿病患者發生高血壓可高達60%〔5〕。糖尿病與高血壓均可引起大血管并發癥(腦血管病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)、微血管并發癥(視網膜病、腎病和神經病)以及脂質代謝紊亂，二者同時存在可顯著增加心、腦、腎及眼底等靶器官損害。UKPDS研究顯示，糖尿病合并高血壓時，血壓每升高10 mmHg，糖尿病相關死亡率增加19%，心肌梗死和腦卒中發病率增加13%，外周血管疾病患病率增加30%，微血管疾病患病率增加10%〔6〕。丹麥學者Mogensen指出　　(2000年)高血壓與糖尿病是致命的聯合，將高血壓與高血糖并存者喻為“處于雙倍危險境地”的人群。對糖尿病患者積極控制其血壓，具有非常重要的臨床意義。最新UKPDS研究資料顯示〔7〕，嚴格控制糖尿病患者的血壓可使全部糖尿病相關終點事件發生下降24%，降壓治療獲得的益處甚至高于降糖治療。ADVANCE試驗結果顯示〔8〕，積極降壓治療可顯著降低大血管與微血管復合事件的發生率。

　　1糖尿病合并高血壓患者的目標血壓

　　UKPDS、Berl、Marshall臨床數據顯示〔9~11〕，將糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制在<130 mmHg，舒張壓控制在<80 mmHg，可以充分改善心血管疾病和微血管病變的臨床狀況。目前，JNCⅦ指南建議將糖尿病患者的血壓控制在130/80 mmHg以下。INVEST研究顯示，對于確診糖尿病合并冠心病的患者，將收縮壓控制在140 mmHg以內能夠顯著降低心血管疾病的風險，但如果將收縮壓降至130 mmHg以下則沒有額外獲益，反而增加死亡率〔12〕。ACCORD降壓試驗發現，與收縮壓目標值<140 mmHg相比，<120 mmHg的強化降壓并未降低2型糖尿病高危患者的總體心血管風險，反而增加了治療相關性不良反應發生率〔13〕。盡管目前尚不能確定對于不同基礎特征的患者何為最佳血壓水平，但血壓過度升高和降低均會對心血管系統產生不利影響。基于現有的研究結論，2009年歐洲高血壓指南再評價中推薦將<140/90 mmHg作為多數糖尿病患者血壓控制的目標值。但對于較為年輕、糖尿病病史較短、無明顯靶器官損害的患者可以控制在130/80 mmHg以下。

　　2生活方式調整治療中國論文發表

　　JNCⅦ推薦和主張糖尿病合并高血壓患者進行適當強度的體育鍛煉，可以有效地調整血壓，如每天快步鍛煉30～45 min(最大量)，即顯示降血壓效應;同時推薦戒煙和節制飲酒也有助于降血壓效用〔14，15〕。血壓為(130～139)/(80～89) mmHg的患者或沒有蛋白尿或靶器官損害，可以繼續3個月的生活方式調整，如果血壓≥140/90 mmHg或伴有蛋白尿或靶　　器官損害，應當在調整生活方式的同時開始藥物降壓療法〔16〕。

　　3降壓藥物治療

　　3.1不同種類的降壓藥物對糖尿病患者的作用所有血壓≥140/90 mmHg的糖尿病患者，在強化控制好血糖的基礎上，應早期、合理應用降壓藥物，及時遏制亞臨床器官損害的進展。在討論糖尿病合并高血壓患者的降壓治療時，降壓藥物對糖代謝的作用這一問題不容忽視。目前常用的降壓藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)、β受體阻滯劑和利尿劑。這五大類藥物在血管活性和對糖脂代謝的作用等方面有非常明顯的差別。利尿劑與β受體阻滯劑不直接作用于血管，均可導致糖代謝紊亂〔17〕。利尿劑主要是增加K+的排泄，使體液中的糖不能有效進入細胞，從而導致血糖升高。而β受體阻滯劑則主要是加重胰島素抵抗，抑制胰島素分泌，增加體重，從而導致血糖升高〔17〕。CCB、ACEI和ARB均有擴血管作用。CCB對糖代謝沒有影響〔17〕。而ACEI和ARB這兩種腎素系統抑制劑具有一定程度的改善糖代謝作用〔17〕。DREAM試驗結果顯示，在平均4年的隨訪中，與安慰劑相比，足量使用ACEI雷米普利(10 mg)顯著降低了餐后2 h血糖水平〔18〕。

　　3.2ACEI和ARB對糖尿病患者的降壓作用基于大量臨床試驗，ACEI與ARB類藥物被視為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物。糖尿病合并高血壓患者應用ACEI或ARB治療可以顯著降低替代終點事件發生率，如改善血管內皮功能、減少尿微量白蛋白、延緩腎臟損害的進展等，因而ACEI與ARB被推薦為此類患者的首選降壓藥物。血管內皮功能異常是高血壓和糖尿病患者大血管與微血管并發癥的共同病理生理基礎，由于ACEI及ARB可有效改善動脈內皮功能，因而在高血壓合并糖尿病患者的治療中具有獨特優勢。新的指南指出，糖尿病合并高血壓患者，特別是伴有尿微量蛋白或糖尿病腎病，起始治療時必須包括ACEI或ARB。

　　3.3降壓藥物的聯合應用與一般高血壓患者相比，伴有糖尿病者對降壓藥物的反應往往較差，多數患者需要聯合用藥。ACCOMPLISH研究認為，此類患者可聯合使用血管活性的降壓藥物，即CCB與ACEI/ARB〔19〕。CCB與ACEI/ARB相比，能更有效預防頸動脈內中膜增厚、改善血管的重構〔20〕，但CCB因擴血管作用不平衡而升高腎小球囊內壓或毛細血管壓力〔21〕。而ACEI/ARB能有效擴張微循環的小動脈與小靜脈，對腎小球或微循環有良好的保護作用〔21〕。因此，CCB與ACEI/ARB聯合使用可以充分發揮兩種不同血管活性藥物的作用，彌補兩種藥物自身存在的不足，產生協同作用。糖尿病合并高血壓患者降低血壓極其困難。如果CCB和ACEI/ARB聯用仍不能有效控制血壓，可選擇加用噻嗪類利尿劑。美國心臟病協會在有關難治性高血壓的降壓治療建議中建議將這3類藥物聯合使用〔22〕。若患者存在冠心病或心力衰竭，還可考慮將非選擇性β受體阻滯劑作為二線或三線用藥。β受體阻滯劑與利尿劑均對糖代謝和脂代謝具有潛在不良影響，因此需要盡量避免長期大劑量聯合使用此二類藥物。

　　4糖尿病腎病的降壓治療

　　ACEI和ARB是目前心腎保護證據最多的藥物，用于治療糖尿病腎病的主要目的是控制血壓、減少蛋白尿或微量白蛋白、改善或防止腎臟纖維化。ALLHAT研究顯示〔23〕，CCB用于糖尿病高血壓一線治療對腎臟有保護作用，延緩糖尿病腎病的進展;能夠降低糖尿病高血壓患者冠心病的死亡率及非致死性心肌梗死的發生率，與其他ACEI是同樣有效而且安全的。IDNT試驗提示〔24〕，厄貝沙坦與氨氯地平合用在預防并發癥方面各有其優勢，前者可更有效地預防腎功能不全和心功能不全，而后者則更有效地預防腦卒中和心肌梗死的發生。總之，糖尿病合并高血壓的降壓治療應首選ACEI或ARB，其次是CCB，在治療上若是單一的用藥效果不明顯，可以采用聯合用藥，提高治療效果，達到治療目的。降壓治療是一種最有效的心血管藥物治療手段，強調降壓達標，但是對于糖尿病合并高血壓這種血管疾病風險很高的患者，絕不能忽視降壓達標的過程。特別是對于那些已經存在比較嚴重動脈粥樣硬化斑塊的患者，一方面應處理這些斑塊，另一方面應注意降壓的速度，不應把舒張壓水平降得過低，在最大程度地獲得降壓益處的同時，盡可能減少降壓治療可能帶來的不良反應。
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