GAMMA釘治療老年股骨粗隆間骨折的手術分析

【摘要】 目的  分析應用GAMMA釘治療老年股骨粗隆間骨折的治療效果。方法  從2003年至2008年，對我院采用Gamma釘閉合復位內固定治療的107例老年股骨粗隆間骨折的療效進行回顧性總結與分析。結果  隨訪時間為9個月至15個月，除1例出現股骨頭切割與2例出現股骨干骨折外，其余104例均在6個月內骨折完全愈合，Harris評分優良率達91.6%。結論  GAMMA釘可應用于Evans各型的老年股骨粗隆間骨折的治療。
【關鍵詞】GAMMA釘  股骨粗隆間骨折  并發癥
【Abstract】 Objective：To analyze the effects of using GAMMA nail for the treatment of femoral intertrochanteric fractures of the elderly.Methods：107 elderly patients using GAMMA nail for closed reduction and internal fixation treatment of femoral intertrochanteric fractures from 2003 to 2008 were studied and analyzed retrospectively.Results：After 9 to 15 months follow-up，104 of the cases completely healed within 6 months after operation，except 1 case of femoral head cutting and 2 cases pf femoral shaft fracture.Conclusion：The GAMMA nail system can be used for the treatment of all Evans types of femoral intertrochanteric fractures of the elderly.
【Key words】 GAMMA nail   femoral intertrochanteric fracture   complications

近年來，髖部骨折的發生率以每年1%～3%的速度增長[1]，而股骨粗隆間骨折在老年人髖部骨折中最為常見。老年股骨粗隆間骨折患者骨折后長期臥 床，可引起肺部感染、褥瘡及泌尿系統感染等致命性并發癥，死亡率可達20%[2]。因此，目前對老年人股骨粗隆間骨折采取手術治療已被廣泛接受。 GAMMA釘因其固定力臂短、具有自動滑移裝置、操作簡單、手術創傷小、固定效果較好，已被廣泛應用于老年股骨粗隆間骨折的手術治療。我院自2003年8 月至2008年12月對107例老年股骨粗隆間骨折患者行GAMMA釘閉合復位內固定治療，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
107 例股骨粗隆間骨折中男69例，女38例；年齡61～82 歲，平均73歲；右側58例，左側49例；受傷原因：車禍15例，跌倒78例，高處墜落14例；術前骨折依據改良Evans分型[3、4、5]：Ⅰ型11 例，Ⅱ型23例，Ⅲ型42例，Ⅳ型24例，Ⅴ型(逆粗隆型)7例；主要的合并癥包括：冠心病27例，高血壓42例，糖尿病19例，老年性慢性支氣管炎13 例。手術均在入院后2～4天內進行。
1.2手術方法
患者入院后患側均行脛骨結節牽引2～4天，根據X線片檢查明確骨折Evans分 型。術前準備好GAMMA釘及其成套相關器械。所有患者均采用硬膜外麻醉，輸液部位選擇上肢，便于固定及術中用藥觀察。麻醉生效后，使患者仰臥位于骨科牽 引床上，健側肢體采用屈髖屈膝外展位固定于托架上，在透視下行股骨粗隆間骨折的閉合復位，患肢伸直位并內收、內旋，盡可能達到解剖復位，透視確定復位效果 滿意后固定患肢。從皮外觸及大粗隆，由大粗隆頂點開始向近端縱向切開皮膚5～7cm,后逐層切開，鈍性分離臀中肌，顯露出大粗隆頂點，經闊筋膜張肌達股骨 大轉子頂點。用開口器于大粗隆頂端處鉆透皮質，插入導針,越過骨折線進入骨折遠端髓腔后逐步擴髓。由于GAMMA釘近端直徑達17mm，因此擴髓必須充 分，否則容易發生骨劈裂。一般情況下遠端需擴到12mm，近端需擴到17mm。老年股骨粗隆間骨折患者中有相當一部分存在嚴重的骨質疏松，對于此類患者則 不需行股骨近端髓腔擴髓，可直接手持連接桿將主釘插入。盡可能將患側肢體處于內收位有利于插釘。主釘插入完成后，在瞄準器引導下自股骨大粗隆頂點向遠端做 1～2cm的切口，插入引導器并在引導器的導向作用下向股骨頭方向打入導針，需確保導針位于股骨距上方、股骨頸中下方。針尖離股骨頭軟骨下皮質1cm左 右，側位示導針在股骨頸下1/3。隨后選擇合適長度的拉力螺釘，并要求到達導針同樣的深度。隨后在定位器的引導下，打入遠端2枚交鎖螺釘。最后沖洗傷口, 逐層關閉。如出現閉合復位困難，可行有限切開，幫助導針通過骨折線進入遠端髓腔，盡量少剝離骨膜以免加重破壞骨折部的血供。
1.3效果評價
術后隨訪9～15個月，并根據Harris[6]評分對療效加以評估：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，69分以下為差。
2  結果
本 組107例，手術時間平均60min(45～75min)，失血量平均250ml(100～400ml)。術后應用抗生素7～10天，術后第2天即開始練 習髖關節伸屈活動，一周后扶拐下床活動。隨訪時間平均為12個月(9個月～15個月)，除出現1例股骨頭切割與2例股骨干骨折外，其余104例均在手術后 6個月內完全愈合，未出現切口感染、螺釘斷裂及退釘等并發癥。患肢髖關節功能根據Harris評分表，107例中77例為優，21例為良，療效優良率達 91.6%，中為5.6%，差僅為2.8%。
3  討論
3.1老年股骨粗隆間骨折的特點
股骨粗隆間骨折是指股骨頸關節囊外 至小粗隆下方5cm的所有骨折，以老年人多見。保守治療因長時間臥床帶來褥瘡、肺部感染、泌尿系感染及骨不連、骨延遲愈合、骨畸形愈合等并發癥的發生，患 者死亡率較高，因此現在手術治療老年股骨粗隆間骨折已被廣泛接受。而手術治療的關鍵在于維持骨折的穩定性,促進骨折愈合，使患者可以早期下床活動,防止并 發癥的發生。GAMMA釘體現了微創理念，手術切口小，手術所需時間短，創傷小及術中出血少，適合應用于基礎疾病較多的老年人。

3.2GAMMA釘與其他內固定物相比的優點
由于經濟、技術水平等諸多原因，基層醫院老 年股骨粗隆間骨折患者可接受的內固定物主要包括Ender釘、DHS及GAMMA釘等。DHS因負重力臂較長，螺釘與接骨板交界處應力較集中容易斷裂；且 主釘抗旋能力不強，容易松動穿出股骨頭，僅適用于股骨距完整且位于近端的簡單粗隆間骨折。Ender釘應用于不穩定型股骨粗隆間骨折時并發癥的發生率較 高，只適用于穩定型股骨粗隆間骨折。與髓外固定物相比，GAMMA釘作為髓內固定物，在力學上靠近負重力線，因此力臂較短，抗彎能力強，固定強度大，大量 臨床隨訪證實GAMMA釘既適合穩定型股骨粗隆間骨折，也適合于后內側皮質不完整的不穩定型股骨粗隆間骨折與股骨粗隆下骨折。
3.3常見并發癥及對策
GAMMA釘治療老年股骨粗隆間骨折，出現的并發癥包括術中并發癥和術后并發癥。術中并發癥主要為股骨干骨折，術后并發癥包括：股骨頭切割、大腿疼痛、內植物周圍股骨干骨折和術后骨不連。嚴重骨質疏松患者的并發癥發生率更高。
3.3.1關于股骨頭切割
一 般地說內植物發生切割主要與下列因素有關：①骨的質量；②骨折的復位；③內植物的放置；④負重的情況；⑤內植物的設計。在骨質疏松的股骨頭內則更容易出現 切割。如果骨折復位不佳，特別是骨折復位后仍處于內翻位，具有固定角度的拉力螺釘不可避免地將位于股骨頭的外上方，易于發生股骨頭切割。大多數人主張拉力 螺釘的位置應位于股骨頸的中央。但筆者更傾向于將拉力螺釘放置于股骨頸的中下1/3的位置。此外，筆者并不主張患者術后立即完全負重，盡管GAMMA釘具 有足夠的強度滿足術后即刻完全負重的要求，但考慮到高齡患者普遍存在的骨質疏松的情況，尤其是不穩定性骨折，在良好骨痂形成前，以部分負重為主，以盡可能 減少股骨頭切割的發生可能。
3.3.2關于股骨干骨折
GAMMA釘內固定術中及術后出現股骨干骨折是不少作者反對將GAMMA釘作為 治療股骨粗隆間骨折常規方法的原因。產生股骨干骨折的一個重要的原因就是過度的擴髓或擴髓不夠，后者使得主釘插入困難而錘擊釘尾部，導致股骨干骨折。此 外，遠端鎖釘過緊，也可以導致骨折。原先GAMMA釘的弧度為10度，由于角度相對較大使得主釘對股骨干皮質的緊密接觸而導致應力增加，易致后期骨折的發 生。而現在由于弧度已改為4度，由此引起的骨折已明顯減少。筆者認為對大多數患者只需在粗隆近端擴髓至17mm使之與釘尾匹配，而后試行插入主釘，避免使 用錘擊，如阻力大，主釘無法進入，則將遠端適當擴髓至大于主釘遠端直徑1～1.5mm。由此不會發生過度擴髓或擴髓不夠。
3.3.3大腿疼痛
目前認為，粗隆頂部的疼痛與骨折類型似乎關系不大，筆者認為可能是與術中臀中肌附著部的損傷有關，但仍有待進一步研究。
綜上所述，GAMMA釘可應用于Evans各型的老年股骨粗隆間骨折的治療。
參 考 文 獻
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