急性膽源性胰腺炎160例治療方法探討

【摘要】  目的： 探討急性膽源性胰腺炎的治療方法和手術時機。方法： 回顧性分析急性膽源性胰腺炎160例，其中輕癥非梗阻型34例、輕癥梗阻型62例、重癥非梗阻型34例、重癥梗阻型30例，對比不同治療方法下各型患者的死亡率、功能不全臟器數。結果： 在輕癥非梗阻型、輕癥梗阻型病例中，不同治療方法間各指標比較無統計學意義(P>0.05)。重癥非梗阻型34例中，早期手術死亡率、功能不全臟器數和非手術患者相比，差異有統計學意義 (P<0.05)；重癥梗阻型30例中，早期手術死亡率和非手術患者相比，差異有統計學意義 (P<0.05)。結論： 對急性膽源性胰腺炎應分型而治。輕癥非梗阻型，非手術治療效果好；輕癥梗阻型，一般采取保守治療，然后擇期手術治療；重癥非梗阻型，先積極保守治療，再根據胰腺壞死是否感染決定是否手術；重癥梗阻型，先行短期(24～72小時)積極的非手術治療，若膽道梗阻未解除，則急診手術解除膽道梗阻。

【關鍵詞】  急性膽源性胰腺炎； 臨床分型； 膽道梗阻； 治療醫學論文發表網

    ［Abstract］  Objective: To discuss the treatment method and operation timing of acute biliary pancreatitis. Methods： A total of 160 cases of acute biliary pancreatitis were reviewed, in which the  cases number of  the mild non�瞣bstructive type,  mild obstructive type,  severe non�瞣bstructive type, and  the severe obstructive type were 34,62,34,30 respectively. The death rate, organ dysfunction of different treatment scheme were analyzed.  Results： In mild non�瞣bstructive and mild obstructive type, the indexes of different treatment methods didn′t have statistical significance (P>0.05). In 34 cases of severe non�瞣bstructive type, the death rate, and  organ dysfunction between  early operation and non�瞣peration groups had significant  statistical difference (P<0.05). In 30 cases of severe obstructive type, the death rate between  early operation and non�瞣peration group had statistical difference (P<0.05). Conclusion： The treatment of acute biliary pancreatitis should be according  to the type. The non�瞣peration effect was good for mild non�瞣bstructive type, but  the mild obstructive type  should be  followed by operation in optional time.For the severe non�瞣bstructive type, the conservative treatment   was firstly taken, and operation may be decided according to the infection. The severe obstructive type was firstly treated in short�瞭ime (24～72 hours) non�瞣peration measures. If the biliary obstruction was not relived, then the emergent operation was carried out to remove biliary obstruction.

    ［Key words］  acute biliary pancreatitis;  clinical classification;  biliary obstruction;   treatment

    急性膽源性胰腺炎的特殊性在于其發病原因為膽道疾病所致，胰腺炎癥伴發膽道梗阻甚至膽管炎，病情復雜且變化多端，何時解決膽道問題，怎樣解決膽道問題，成為臨床工作中爭論的一個焦點［1，2］。為此，筆者總結了兩院自2002年12月至2007年7月收治的急性膽源性胰腺炎160例，按入院時是否存在膽道梗阻和急性胰腺炎的嚴重程度分型，以探討急性膽源性胰腺炎治療方案的選擇。

    1  對象與方法

    1.1  病  例

    本組急性膽源性胰腺炎患者共160例，其中男81例，女79例，比例接近1∶1。年齡11～88歲，平均54歲。經影像學及手術證實有膽囊結石104例，膽總管結石或擴張46例，肝內膽管結石1例，膽總管囊腫3例，膽囊癌1例，膽道有阻塞性黃疸表現者9例。按文獻分級標準［3］，本組輕型96例，重型64例。其中輕型伴血脂升高者7例，伴血鈣下降者5例；重型伴血脂升高者10例，伴血鈣下降者10例。

    1.2  診斷標準

    急性膽源性胰腺炎的診斷標準：①有膽道疾病史；②血淀粉酶超過正常3倍以上；③肝功能損害伴黃疸；④影像學檢查提示膽囊或膽總管結石合并急性胰腺炎；⑤部分病例經過手術探查證實。膽道梗阻診斷標準：①血清總膽紅素持續升高；②影像學或手術中發現膽總管擴張；③胃腸減壓管中無膽汁引出。

    1.3  方  法

    根據患者入院時有無膽道梗阻和胰腺炎的嚴重程度將患者分成4型：輕癥非梗阻型34例、輕癥梗阻型62例、重癥非梗阻型34例、重癥梗阻型30例。每一型按治療方法分為早期手術、延期手術和非手術；早期手術指48小時以內手術，延期手術指48小時以后手術［4］。對比不同治療方法下各型患者的死亡率、功能不全臟器數。

    1.4  統計學處理

    率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

    2  結  果

    各型急性膽源性胰腺炎不同治療方法轉歸結果見表1。在輕癥非梗阻型、輕癥梗阻型病例中，不同治療方法間死亡率、功能不全臟器數比較無統計學意義。重癥非梗阻型34例中,早期手術死亡率和非手術患者相比差異有統計學意義(χ2=7.95，P<0.05)，功能不全臟器數相比亦有統計學意義 (χ2=13.45，P<0.05)；重癥梗阻型30例中，早期手術死亡率和非手術患者相比差異有統計學意義(χ2=10.24，P<0.05)。表1  各型急性膽源性胰腺炎不同治療方法轉歸結果

    臨床分型治療方法nAPACHEII均值死亡數(率)功能不全臟器數(個)輕癥非梗阻型(n=34)早期手術0000延期手術25.500非手術325.102輕癥梗阻型(n=62)早期手術96.201延期手術54.100非手術485.01(2.1%)3重癥非梗阻型(n=34)早期手術67.62(28.6%)a7a延期手術48.708非手術249.04(16.7%)9重癥梗阻型(n=30)早期手術118.03(27.3%)a6延期手術78.61(14.3%)4非手術127.81(8.3%)4        a:與同型非手術者比較，P<0.05醫學論文發表網

    3  討  論

    輕癥非梗阻型患者膽道無梗阻，胰腺炎癥輕，往往是一過性的和自限性的，是預后最好的一型，非手術治療效果好。本組輕癥非梗阻型的34例中，無一例早期手術，延期手術2例，32例非手術治療而愈。非手術治療后遺留膽道疾病需要處理，有人主張早期手術，理由是急性膽源性胰腺炎常在入院后24～48小時內血清淀粉酶由高水平迅速下降，全身情況穩定，此時施行手術是安全的，且不延長患者的住院時間［5］；但研究發現，急性發作后1～2周在同一住院期間內手術，既可以減少急診手術帶來并發癥，又可以避免膽源性胰腺炎復發［6］。
 對輕癥梗阻型胰腺炎來說，胰腺炎癥輕，一般采取保守治療。雖然膽道存在梗阻，但可以不急于解除，因為經過積極的保守治療以后，膽管壁黏膜水腫可消退，細小的結石可能排入十二指腸，較大的結石可能上浮，膽道梗阻可能解除。若在強化保守治療72小時過程中，皮膚、鞏膜黃染加深，血膽紅素明顯上升，胃腸減壓管中未抽查出膽汁樣胃液，B超、CT提示膽總管直徑無改善，胰腺炎癥有加重趨勢，腹部體征和全身情況惡化，說明膽管被完全嵌頓，膽管炎癥無法消退，膽汁不能通過，保守治療很難奏效，可考慮立即中轉手術治療［7］。若無以上情況，說明保守治療有效，膽道梗阻大多已解除，可繼續保守治療，待胰腺炎癥消退后再處理遺留的膽道問題。本組保守治療48例中，47例(占97.9%)保守治療成功，僅1例死亡。

    對于重癥非梗阻型胰腺炎來說，隨著保守治療的進步，其治療觀念由緊急手術治療轉變到目前的積極保守治療，再根據胰腺壞死是否感染決定是否手術。本組有6例早期手術，24例非手術治療，兩者死亡率差異有統計學意義，4例保守治療后并發了胰周膿腫而手術。胰腺壞死是否感染的判斷指標［8］：①B超或CT引導下細針穿刺抽吸(FNA)陽性。②體溫≥38.0℃，白細胞計數>20×109，腹膜刺激征>上腹部兩個象限。③CT檢查提示胰腺壞死區域有氣泡征。若胰腺壞死已感染則手術治療，若未出現胰腺壞死感染則積極保守治療，以后擇期行確定性手術解決膽道疾病。積極的非手術治療措施要完善，需要強有力的生命支持系統，如呼吸機、血透設備、各種監護儀器等；還需要有效的胰腺外分泌抑制藥物如生長抑素和合理的營養支持等。

    對重癥梗阻型胰腺炎，其膽道存在梗阻，需要手術解除梗阻；而胰腺炎癥重，全身炎癥反應綜合征處于高峰期，需要積極的保守治療，這樣就形成了一對矛盾。對此型患者，我們的經驗是先行短期(24～72小時)積極的非手術治療，密切觀察膽道梗阻的變化情況，若膽道梗阻已解除，則可繼續保守治療以度過應激期，其中梗阻解除的重要征象是胃腸減壓有膽汁性胃液引出。若胃腸減壓持續無膽汁引出，黃膽不斷加深，肝功能提示膽紅素無下降跡象，腹痛加重，則可急診開腹手術解除膽道梗阻，引流膽道。亦可經十二指腸鏡下行奧狄氏括約肌切開膽管取石或放置鼻膽管引流，解除梗阻，通暢引流；其創傷小，對機體干擾小，符合微創治療的要求，代表了治療上的一個趨勢［9］。

    另外，本組死亡12例中，死于暴發性胰腺炎2例，患者入院72小時內即出現嚴重的應激狀態，早期出現休克，重要臟器功能不全或衰竭，影像學檢查提示胰腺壞死嚴重，腹腔大量滲液，生命體征不穩定。此類患者往往無論手術與否，皆不能挽救其生命，屬重癥胰腺炎中預后最差的一類。探索如何對其進行有效治療，對提高重癥胰腺炎的救治率，降低死亡率有重要意義。

    綜上所述，對急性膽源性胰腺炎應分型而治。輕癥非梗阻型，非手術治療效果好；輕癥梗阻型，一般采取保守治療,然后擇期解決膽道遺留問題；重癥非梗阻型，先積極保守治療，再根據胰腺壞死是否感染決定是否手術；重癥梗阻型，先行短期(24～72小時)積極的非手術治療，若膽道梗阻未解除，則急診手術解除膽道梗阻。

【參考文獻】
  ［1］ 侯 健, 姚成漢. 急性膽源性胰腺炎手術時機的探討［J］. 蘇州大學學報：醫學版, 2007, 27(3): 459-460

［2］ 王結實, 蔡麗偉, 郜 波,等. 急性膽源性胰腺炎89例治療體會［J］. 中國現代醫學雜志, 2006, 16(11): 1752-1753.

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［6］ 張圣道, 韓天權, 湯耀卿. 重癥急性胰腺炎臨床新技術［M］.北京：人民軍醫出版社, 2002:89-101.

［7］ 曾德軍. 急性膽源性胰腺炎的治療方式及手術時機［J］. 中國現代手術學雜志, 2007, 11(5): 345-346.

［8］ 彭啟平, 李 珂. 重癥急性胰腺炎治療進展［J］. 實用診斷與治療雜志, 2005, 19(1): 33-35.

［9］ Bao HP, Fang DH, Gao RG, et al. Clinical study on the treatment of severe acute pancreatitis with combination of sandostatin and grouth hormone［J］. China Journal of General Surgery, 2003, 12(12): 914-917.醫學論文發表網