丙泊酚對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者的持續(xù)鎮(zhèn)靜效果觀察

【摘要】  目的： 探討丙泊酚在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用。方法： 共收集62例ARDS患者，機(jī)械通氣后使用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療，觀察鎮(zhèn)靜效果達(dá)Ramsay氏分級(jí)Ⅲ�并艏�(jí)的起效時(shí)間、維持時(shí)間和喚醒時(shí)間;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)給藥前、后和停藥時(shí)呼吸、循環(huán)參數(shù)的變化。結(jié)果： 丙泊酚鎮(zhèn)靜治療后5 min內(nèi)即能達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果，用藥后呼吸頻率、氣道峰值壓力、動(dòng)脈氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)明顯改善(P<0.05);血壓、心率穩(wěn)定，較用藥前無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論： 丙泊酚能快速達(dá)到ARDS機(jī)械通氣患者所需的鎮(zhèn)靜要求，并維持滿意的鎮(zhèn)靜深度，有效保證機(jī)械通氣從而改善ARDS患者的呼吸功能，對(duì)循環(huán)影響小。

【關(guān)鍵詞】  丙泊酚; 急性呼吸窘迫綜合征; 機(jī)械通氣; 鎮(zhèn)靜工程師職稱論文發(fā)表

[Abstract] Objective: To discuss the application of propofol in conscious�瞫edation therapy in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) using mechanical ventilation. Methods: A clinic retrospective analysis was carried out to investgate the application of propofol in conscious�瞫edation therapy in 62 patients with ARDS using mechanical ventilation. Observe the time to get Ramsay sedation level Ⅲ�并�, the duration time and the time to wake up. Monitor the change of parameters of breath and circulation before and after the administration of propofol. Results: The sedative time was short within 5 minutes. Breathing rate,PIP, PaO2,SaO2 and PaO2/FiO2 were improved after the administration of propofol (P<0.05);and blood pressure and HR were stable(P>0.05). Conclusion: Propofol had a remarkable effect in the conscious�瞫edation therapy in patients with ARDS using mechanical ventilation, and maintain a satisfactory depth of conscious�瞫edation and to ensure the effect of improving breath function by mechanical ventilation. Propofol had little effect on the circulation.

　　[Key words] Propofol; acute respiratory distress syndrome; mechanical ventilation; conscious�瞫edation

　　急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的、以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧為特征的急性呼吸衰竭。常見的致病因素有休克、創(chuàng)傷、誤吸、感染等，病情發(fā)展迅速，病死率高，是危重病患者致死的重要原因之一。ARDS常需進(jìn)行機(jī)械通氣，以改善缺氧、提高氧合及改善全身狀況，采取有效的鎮(zhèn)靜治療可使患者更好地耐受人工氣道及通氣模式，增加呼吸機(jī)與患者的協(xié)調(diào)性，減少人機(jī)對(duì)抗，使機(jī)械通氣達(dá)到最佳效果[1]。本研究旨在觀察并評(píng)價(jià)丙泊酚應(yīng)用于ARDS機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜的效果及其對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 病 例

　　2006年2月至2010年2月本院ICU收治的符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行機(jī)械通氣的患者共62例，男35例，女27例，中位年齡54歲(21～68歲)。診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期按照1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：① 急性起病;② 低氧血癥，PaO2/FiO2(氧合指數(shù))≤200 mmHg;③ 胸片顯示雙肺浸潤(rùn)陰影;④ 肺動(dòng)脈嵌入壓(PAWP)≤18 mmHg，或臨床除外心源性因素�；颊呓邮鼙�泊酚前未使用過其他鎮(zhèn)靜藥物;無腦部疾病及影響意識(shí)的因素存在。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1 機(jī)械通氣模式

　　均采用容量控制A/C或同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量5～8 ml/kg，頻率12～25次/min，呼氣末正壓(PEEP)5～15 cmH2O，氧濃度45%～100%。持續(xù)鎮(zhèn)靜期間呼吸機(jī)參數(shù)保持不變。

　　1.2.2 鎮(zhèn)靜方法

　　先靜脈注射負(fù)荷劑量1.0～1.5 mg/kg丙泊酚(得普利麻，阿斯利康制藥有限公司)，以Ranmsay氏分級(jí)Ⅲ�并艏�(jí)為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，然后靜脈泵恒速輸注維持劑量0.3～4.0 mg/(kg.h)，定期觀察患者意識(shí)情況，控制鎮(zhèn)靜水平于Ramsay氏分級(jí)Ⅲ�并艏�(jí)的滿意深度，維持12～72 h，其間每天上午暫停給藥，實(shí)行每日喚醒計(jì)劃[3]，1次/d，每次1～2 h，然后重新以原來劑量的一半開始給藥，直至達(dá)到Ramsay氏分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的滿意深度。

　　1.3 鎮(zhèn)靜效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

　　鎮(zhèn)靜效果評(píng)估采用Ramsay氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為6級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)，患者焦慮煩躁不安;Ⅱ級(jí),安靜合作,定向準(zhǔn)確;Ⅲ級(jí)，嗜睡，僅對(duì)指令有反應(yīng);Ⅳ級(jí)，入睡，輕叩眉間反應(yīng)敏捷;Ⅴ級(jí)，入睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍;Ⅵ級(jí)，深睡，對(duì)刺激無反應(yīng)。

　　1.4 觀察指標(biāo)

　　① 丙泊酚起效時(shí)間、停藥時(shí)間及蘇醒時(shí)間;② 以Ramsay氏評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果，記錄用藥前、用藥后5 min、30 min、2 h、8 h及停藥后呼吸頻率(RR)、氣道峰值壓力(PIP)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、PaO2/FiO2及心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等呼吸循環(huán)指標(biāo)的變化。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s) 表示，不同時(shí)間統(tǒng)計(jì)資料比較采用單因素方差分析，當(dāng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)一步采取SNK�瞦檢驗(yàn)比較組間差異。

　　2 結(jié) 果

　　所有患者在給予負(fù)荷量丙泊酚后均能在較短時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到Ramsay氏分級(jí)Ⅲ�并艏�(jí)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，起效時(shí)間為(30.1±8.9)s，并在維持劑量下保持滿意的鎮(zhèn)靜水平，用藥后絕大多數(shù)時(shí)間(>85%)Ramsay氏分級(jí)維持在Ⅲ�并艏�(jí)，用藥時(shí)間為(46.28±27.39)h，停藥后喚醒時(shí)間為(8.5±4.3)min。62例患者在應(yīng)用丙泊酚期間有7例同時(shí)應(yīng)用了肌松藥，無一例出現(xiàn)包括氣管插管、靜脈通路等的意外拔管事件。丙泊酚用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化見表1。丙泊酚用藥后5 min內(nèi)即觀察到RR、PIP 明顯下降(P<0.05);用藥后30 min，PaO2、SaO2及PaO2/FiO2有所改善(P<0.05);用藥后HR有減慢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MAP 無明顯變化;用藥后維持劑量過程中，呼吸循環(huán)均保持穩(wěn)定。表1 用藥前后呼吸、循環(huán)指標(biāo)的變化工程師職稱論文發(fā)表

　3 討 論

　　ARDS是機(jī)體遭受各種侵襲后發(fā)生的急性肺間質(zhì)性炎癥和肺泡毛細(xì)血管膜損傷，導(dǎo)致通透性肺水腫、肺動(dòng)脈高壓、肺內(nèi)微血栓形成，以頑固性低氧血癥、呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，機(jī)械通氣是治療ARDS的極其重要手段，迅速有效地糾正嚴(yán)重低氧血癥是救治ARDS成敗的關(guān)鍵[5]。機(jī)械通氣時(shí)部分患者因原發(fā)疾病、人工氣道及通氣模式等一系列因素導(dǎo)致痛苦、不適、緊張、煩躁等，使臨床實(shí)際工作中“人機(jī)對(duì)抗”、意外拔管等時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了機(jī)械通氣的依從性，患者的代謝及氧耗增加、器官組織的缺氧加重，機(jī)體各系統(tǒng)器官的惡性循環(huán)加重，給搶救帶來極大困難。因此為減輕患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，降低氣道阻力，控制煩躁及緩解焦慮，減少過度氧耗等以提高搶救成功率，充分合理的鎮(zhèn)靜十分重要。

　　丙泊酚和咪達(dá)唑侖是應(yīng)用較為廣泛的鎮(zhèn)靜藥[6]，丙泊酚多適用于鎮(zhèn)靜時(shí)間短、心血管功能相對(duì)較好的患者，咪達(dá)唑侖多適用于需長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜、心血管功能較差或不全的患者，在實(shí)際工作中可根據(jù)患者的具體情況選用，甚至可考慮聯(lián)合用藥[7]。丙泊酚是一種新型的短效靜脈麻醉藥，起效快、作用時(shí)間短、無蓄積作用、停藥后蘇醒迅速，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚能明顯減少腦血流，起到降低顱內(nèi)壓、腦氧代謝率的作用，還可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用，近年來在ICU患者的鎮(zhèn)靜治療中應(yīng)用越來越廣泛。

　　本研究回顧性觀察了62例ARDS機(jī)械通氣患者應(yīng)用丙泊酚治療的鎮(zhèn)靜作用，結(jié)果顯示丙泊酚起效快，在1.0～1.5 mg/kg負(fù)荷劑量下5 min內(nèi)即能達(dá)到Ramsay氏分級(jí)Ⅲ�并艏�(jí)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并在0.3～4.0 mg/(kg.h)維持劑量下保持滿意的鎮(zhèn)靜深度，提示丙泊酚能迅速達(dá)到有效的鎮(zhèn)靜深度，且易于調(diào)節(jié)。丙泊酚鎮(zhèn)靜期間能明顯控制患者意識(shí)水平、消除恐懼、抑制相應(yīng)躁動(dòng)。丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜30 min后，即可以觀察到呼吸功能的改善，表現(xiàn)為呼吸頻率明顯下降，氣道峰值壓力降低，氧合指數(shù)增高，提示呼吸系統(tǒng)的氣流及氣體分布阻力減少，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性提高;同時(shí)增加了呼吸機(jī)與患者的同步協(xié)調(diào)性，減少“人機(jī)對(duì)抗”，減低呼吸肌額外做功，降低氧耗，兩者均是氧合改善的重要因素。PaO2、SaO2及氧合指數(shù)顯著提高也間接說明了丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用。血壓在鎮(zhèn)靜前后變化不明顯，心率由于在用藥前存在缺氧、炎性反應(yīng)、環(huán)境因素改變以及對(duì)疾病焦慮、恐懼等心理而有所增快，用藥后隨上述因素的消除、改善，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減輕，兒茶酚胺和神經(jīng)肽水平降低，從而心率也有所減慢。丙泊酚應(yīng)用于ARDS 機(jī)械通氣患者的持續(xù)鎮(zhèn)靜，提高了患者對(duì)氣管插管和機(jī)械通氣治療的耐受性，進(jìn)而提高了機(jī)械通氣的效果，且對(duì)循環(huán)功能影響較小。合理運(yùn)用丙泊酚鎮(zhèn)靜, 能有效解決ARDS機(jī)械通氣患者的人機(jī)拮抗問題, 避免計(jì)劃外拔管的發(fā)生，保證機(jī)械通氣治療的效果，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】
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