硬膜外和靜脈內應用布托啡諾對胸外科患者術后鎮痛效果的比較

【關鍵詞】  胸外科;鎮痛;布托啡諾

開胸手術后患者疼痛劇烈，對生理干擾大，可產生嚴重并發癥，影響術后患者的恢復。文獻報道的各種鎮痛方法，如皮下鎮痛、肌肉注射鎮痛、硬膜外鎮痛、靜脈鎮痛等均可用于胸科手術，但各種方法均有其優缺點[1]。目前臨床上使用較多的是患者自控硬膜外鎮痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)和患者自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，相關報道也較多[2]，但多使用傳統的阿片類藥物如嗎啡，芬太尼等，由于其引起的惡心嘔吐，皮膚瘙癢等不良反應的發生率較高，常常不能讓患者滿意[3]，而新型阿片受體激動拮抗藥布托啡諾對阿片受體既有激動作用又有拮抗作用，在增強鎮痛效果的同時可降低不良反應[4]。本文旨在觀察布托啡諾用于兩種不同鎮痛方法對開胸手術后患者的鎮痛效果及并發癥發生情況，以探討較佳的鎮痛方法。

　　1 資料與方法

　　1.1 病 例

　　因肺大泡、肺癌、縱隔腫瘤、食管腫瘤等擇期行胸外科手術患者40例，男30例，女10例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡20～65歲，體質量50～70 kg，既往無藥物成癮史，癲癇病史和肝腎功能損害。隨機均分為PCEA組和PCIA組。水利論文發表

　　1.2 麻醉方法

　　所有患者均采用經氣管插管靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導采用靜注芬太尼2～4 μg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，雙腔氣管插管后機械通氣，術中吸入1%～2%異氟醚，根據HR、BP變化調整麻醉深度，間斷追加芬太尼、阿曲庫銨。

　　PCEA組患者在術前均于胸7-8間隙穿刺置入硬膜外導管4 cm，手術結束前30 min于硬膜外注入初始劑量布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)1 mg+羅哌卡因(阿斯利康公司)20 mg(用生理鹽水稀釋至6 ml)。術畢拔除氣管導管后接鎮痛泵，泵內藥物配方：布托啡諾0.08 mg/kg +羅哌卡因180 mg +生理鹽水至100 ml。PCIA組手術結束拔除氣管導管。若患者清醒并無明顯疼痛(視覺模擬評分法VAS<5分)，立即啟動PCIA泵;若有明顯疼痛(VAS≥5分)，靜注芬太尼0.05 mg，觀察10 min疼痛緩解無呼吸抑制后啟動PCIA泵。泵內藥物配方：布托啡諾0.15 mg/kg+ 生理鹽水至100 ml。兩組維持量2 ml/h，自控單次量0.5 ml，鎖定時間15 min。術前向患者詳細介紹PCEA和PCIA的使用方法、意義以及VAS方法。

　　1.3 觀察指標

　　1.3.1 疼痛評分

　　采用VAS法(0分為無痛，<5分為無明顯疼痛，≥5分為有明顯疼痛，10分為劇痛)，記錄術后4，24，48 h各時點的VAS值。

　　1.3.2 并發癥

　　觀察并記錄惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、皮膚瘙癢、嗜睡等不良反應。其中嗜睡一項參考Ramsay鎮靜評分法(1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態，但可喚醒;5分為呼喚反應遲鈍;6分為深睡狀態，呼喚不醒)，≥3分為有嗜睡，<3分為無嗜睡。

　　1.4 統計分析

　　計量資料以均數±標準差(x±s)表示，用SPSS統計軟件處理，組間計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結 果

　　兩組患者的年齡、性別、體質量、手術時間、手術種類比較，差異無統計學意義。兩組患者各時點VAS評分差異無統計學意義，都能提供有效的鎮痛，見表1。PCEA組發生惡心、胸悶、頭暈、嗜睡情況低于PCIA組(P<0.05);嘔吐、皮膚瘙癢發生情況與PCIA組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。表1 兩組術后各時點患者的VAS評分表2 兩組患者不良反應發生例數的比較

　　3 討 論

　　胸外科手術通常創傷大，疼痛劇烈，患者在術后常因疼痛而不敢咳嗽、深呼吸，從而導致肺部感染及其他并發癥，對患者康復極為不利。因此，術后鎮痛非常重要，它可以減輕切口的疼痛，有利于咳嗽排痰，緩解患者緊張的情緒，使其得到充分的休息，有利于身體康復及有效地預防肺部并發癥如肺不張和肺炎的發生[5]。

本研究表明布托啡諾在PCEA和PCIA中均能提供有效鎮痛，但布托啡諾用量PCEA比PCIA小0.07 mg/kg。布托啡諾合用局麻藥可充分利用各自藥理學的作用特點，產生協同作用，從而獲得滿意的鎮痛效果，減少各自藥物的用量和并發癥的發生。同時，由于 PCEA阻滯胸部交感神經的傳出纖維，擴張冠狀動脈，從而減少了術后心臟疾患的發生率，特別是對于術前存在冠心病的患者效果更明顯，所以高齡患者術后鎮痛更應優先選用PCEA。PCEA組惡心、胸悶、頭暈、嗜睡發生率明顯低于PCIA組。一是因為布托啡諾用量小，二是該藥進入硬膜外腔后，因其脂溶性高，易透過硬脊膜和蛛網膜進入蛛網膜下腔與原位脊髓的阿片類受體結合發揮藥效，而不會隨腦脊液擴散至更高中樞，所以鎮痛效果主要位于硬膜外穿刺部位的周圍，極少引起呼吸抑制、中樞抑制等，使術后鎮痛的安全性和舒適性大大提高。但硬膜外鎮痛亦存在一些缺點，如硬膜外導管的留置增加了椎管內感染的風險;存在術后腰背疼痛的情況;固定及攜帶方式不理想，不方便患者大幅度活動;有發生神經損傷的潛在危險，或者發生導管折斷、脫落等[6]。 因此，使用PCEA鎮痛治療，更應規范化操作，嚴密觀察和精心護理，是可以有效地避免或減少一些并發癥的發生。

　　PCIA操作簡單易行，但因患者的個體差異大及全身影響，難以達到穩定而適當的血藥濃度，而且用藥量大，不良反應較多，鎮靜作用也過強，很多患者都感到胸悶(本組胸悶發生率達60%)，同時，存在發生呼吸道嚴重并發癥的潛在危險，在臨床實踐中應慎用，特別在老年患者及肺功能較差者，PCIA受到一定限制。另外，本研究發現，兩組皆未發生一例皮膚瘙癢。皮膚瘙癢是阿片類藥物的常見不良反應，而布托啡諾無此不良反應，且布托啡諾可治療阿片類藥物所致的瘙癢癥[7]。所以，與單純μ受體激動藥物相比，布托啡諾具有一定優勢。這也是本研究選用布托啡諾的原因之一。

　　總之，布托啡諾用于靜脈鎮痛和硬膜外鎮痛均能達到良好的鎮痛效果，能安全有效地用于胸外科手術后鎮痛，但PCIA不良反應發生率較PCEA高，布托啡諾復合羅哌卡因用于胸外科術后PCEA更安全有效。

【參考文獻】水利論文發表
  　[1] Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist[J].Anesthesiology,2000,92(5):1467-1472.

　　[2] 謝 陽,方志源.肺葉切除術后兩種鎮痛方法效果比較[J].江蘇大學學報：醫學版,2009,19(3):265-267.

　　[3] 黃亞醫,周青山.布托啡諾與芬太尼用于開胸手術后患者靜脈自控鎮痛的療效比較[J].醫藥導報,2009,28(9):1159-1161.

　　[4] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社，2003：2583.

　　[5] Saeki H, Ishimura H, Higashi H, et al. Postoperative management using intensive patient�瞔ontrolled epidural analgesia and early rehabilitation after an esophagectomy[J]. Surg Today,2009,39(6):476-480.

　　[6] 萬曉紅,黃青青,蘇美仙,等.連續硬膜外術后鎮痛安全性的探討[J]. 中華麻醉學雜志,2004,24(2):156-157.

　　[7] Lee H, Naughton NN, Woods JH, et al. Effects of butorphanol on morphine�瞚nduced itch and analgesia in primates[J]. Anesthesiology,2007,107(3):478-485.