經(jīng)口鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)的臨床觀察

【摘要】  為探討經(jīng)口鼻內(nèi)窺鏡下切除腺樣體的臨床效果，對30例腺樣體肥大患兒行全麻經(jīng)口鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)，觀察術(shù)中、術(shù)后的情況。結(jié)果，所有患者手術(shù)過程順利，可在直視下有效充分切除肥大腺樣體，并避免咽鼓管周圍損傷，術(shù)后3～5d出院前打鼾消失或明顯減輕率100%。說明經(jīng)口鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)可以做到有效、適宜切除腺樣體，效果滿意且可避免出血過多及不必要的過度損傷。

【關(guān)鍵詞】  腺樣體切除術(shù) 鼻內(nèi)窺鏡 兒童

　　腺樣體肥大是兒童常見多發(fā)病，是兒童鼾癥的主要病因之一。對兒童體質(zhì)、 頜面發(fā)育、聽力等都會產(chǎn)生影響。目前治療主要是手術(shù)切除，有刮除法，經(jīng)鼻、經(jīng)口內(nèi)窺鏡下切除術(shù)及內(nèi)窺鏡下等離子消融術(shù)等。而鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切除術(shù)被認(rèn)為是目前較為有效、徹底的方法之一。2004年2月～2006年4月我科對30例腺樣體肥大患兒進(jìn)行經(jīng)口鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料

　　本組患兒30例，男17例，女13例，年齡3歲5個(gè)月～12歲，平均6.5歲。臨床表現(xiàn)為打鼾、張口呼吸、鼻塞、流涕、體質(zhì)弱小、腺樣體面容等。均行鼻咽側(cè)位片或鼻咽CT檢查。腺樣體肥大的診斷根據(jù)皺明舜兒童增值體鼻咽腔比例測定標(biāo)準(zhǔn)［1］測定A/N值(在鼻咽側(cè)位片上取兩條線，A線為從腺樣體最突出點(diǎn)到枕骨斜坡平行線的距離，N線為從硬腭后緣到翼板根部的距離)，本組患者A/N值均＞0.6；另外測量腭氣道的寬度，即從軟腭后緣到腺樣體最突出點(diǎn)的距離，本組患者腭氣道寬度均＜5mm。

　　1.2  手術(shù)方法 高級職稱論文發(fā)表

　　所有患者均采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者仰臥，頭后仰，置Divis開口器，自兩側(cè)前鼻孔插入小號橡膠導(dǎo)尿管到鼻咽下部，從口拉出一端，另一端留在前鼻孔外，兩端在上唇上方打結(jié)，將軟腭、懸雍垂拉起，充分暴露鼻咽腔。以30°或 70°鼻內(nèi)窺鏡自口放入鼻咽部，電視顯像系統(tǒng)下先確定腺樣體肥大、后鼻孔阻塞及兩側(cè)咽鼓管口及圓枕內(nèi)側(cè)腺樣體增生情況。然后經(jīng)口放入電動吸引切削器，在顯像系統(tǒng)直視下切除阻塞后鼻孔的腺樣體，切除兩側(cè)圓枕內(nèi)側(cè)肥大的腺樣體以及鼻咽后壁腺樣體，后鼻孔處腺樣體必須切除徹底，使后鼻孔充分通暢；圓枕內(nèi)側(cè)及咽后壁腺樣體大部切除，使咽后壁基本平整或略隆起即可。注意不要損傷雙側(cè)后鼻孔周圍黏膜及兩側(cè)圓枕黏膜。術(shù)后以棉球自口放入鼻咽腔壓迫止血，必要時(shí)電凝或以3%雙氧水棉球壓迫。觀察無活動出血，撤去所有器械，結(jié)束手術(shù)。

　　2  結(jié)果

    所有患者手術(shù)過程順利，可在直視下有效充分切除肥大腺樣體，并避免咽鼓管周圍損傷,術(shù)后當(dāng)晚打鼾減輕或消失，術(shù)后3～5d出院前打鼾消失或明顯減輕率100%。隨訪3個(gè)月至2年均無復(fù)發(fā)。最初采用此方法治療的3例患者術(shù)后出血不易止，需電凝或反復(fù)壓迫數(shù)次，方可止血，均未行后鼻孔或鼻咽部填塞，術(shù)后無二次出血，考慮為切削組織較深所致。

3  討論

    腺樣體肥大是引起兒童睡眠呼吸暫停綜合征、分泌性中耳炎、鼻炎鼻竇炎的主要原因之一［1］。輕中度腺樣體肥大可通過口服抗生素、激素以及鼻用激素噴劑治療，而重度腺樣體肥大則需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的切除術(shù)為腺樣體刮除術(shù)。李淑華［3］等對傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)后患者立即行鼻內(nèi)窺鏡觀察，發(fā)現(xiàn)腺樣體殘留率達(dá)100%，殘留的部位以后鼻孔區(qū)和咽鼓管周圍為主。他們對10例腺樣體刮除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行檢查，7例鼻咽側(cè)位片顯示腺樣體肥大以后鼻孔區(qū)為主，并經(jīng)內(nèi)窺鏡證實(shí)；3例分泌性中耳炎鼻內(nèi)鏡下證實(shí)為同側(cè)腺樣體殘留或復(fù)發(fā)。可見傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)存在殘留率高、癥狀易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。主要原因在于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)以刮除鼻咽頂后壁腺樣體為主，后鼻孔處無法到達(dá)；而兩側(cè)因顧忌損傷咽鼓管而不能充分切除。曾有報(bào)道經(jīng)鼻徑路內(nèi)窺鏡下行吸引切削器腺樣體切除術(shù)，雖可在直視下徹底切除，但同時(shí)存在以下問題［2］：術(shù)中視野窄，直視與切削不能在同一解剖區(qū)域完成；鼻內(nèi)鏡進(jìn)入術(shù)區(qū)途徑長，鏡頭易污染；易致鼻腔黏膜損傷、出血、鼻腔黏連等。經(jīng)口鼻內(nèi)窺鏡下電動吸引切削器行腺樣體切除術(shù)為我們提供了比較理想的方法，具有以下優(yōu)點(diǎn):［4-5］(1)直觀、術(shù)野清晰;(2)切除徹底、準(zhǔn)確，切除量適當(dāng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低;(3)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少。我們的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。馮云海等［4］認(rèn)為引起腺樣體肥大相應(yīng)癥狀的病變主要是阻塞后鼻孔及超越后鼻孔的腺樣體組織，對這些部位的病變組織應(yīng)徹底切除，而對腺樣體下緣尤其是靠近口咽部的腺體組織只需切除50%～80%即可，否則會引起廣泛出血。我們在手術(shù)中也有類似體會，在初開展此項(xiàng)手術(shù)時(shí),用電動切削器切除腺樣體有時(shí)出血較難止，可能與切削組織深度過深，損傷咽后璧黏膜下肌層有關(guān)，這類出血壓迫效果不佳，多需電凝或反復(fù)多次壓迫才能止血。以后我們對鼻咽后壁腺體切除時(shí),不強(qiáng)求徹底切盡，而做到基本切平即可,出血明顯減少,再不需電凝等措施。

    綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)口鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)時(shí)既要有效切除后鼻孔、鼻咽部、圓枕內(nèi)側(cè)病變組織，充分解除病變組織對后鼻孔、鼻咽部、咽鼓管等處的阻塞，又要準(zhǔn)確把握切削的量并有所側(cè)重的適度切除，防止過度損傷引起出血難止，還要注意對圓枕、后鼻孔黏膜的保護(hù)，避免后鼻孔黏連、咽鼓管周圍黏連等并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】
  　　［l］姜文國，劉小杰，孫曉燕，等.鼻咽側(cè)位片在兒童鼾癥診治中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2002，23(3)：139.

　　［2］艾文彬，邱元正，李少秋.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切割術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(4)：360-361.

　　［3］李淑華，石洪金，董衛(wèi)東，等.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(2)：139.

　　［4］馮云海，殷善開.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與常規(guī)腺樣體刮除術(shù)的療效比較［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(2)：55-56.

　　［5］梁軍，張亞梅，王晉，等.兒童腺樣體肥大120例臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2005，16(4)：244.

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