直腸舟狀窩瘺的手術改良

【摘要】  為總結改良法修補直腸舟狀窩瘺的手術經驗，采用改良法對9例直腸舟狀窩進行修補，其改進點在于瘺管從直腸內解剖至外瘺口處時，將瘺管從外瘺口翻出，根部結扎，縫扎并斷離。而且對引起直腸舟狀窩瘺術后復發因素進行分析。結果，9例患兒經改良法直腸舟狀窩瘺修補術后隨訪3～6個月無復發。認為改良法直腸舟狀窩瘺修補對減少術后復發有積極作用。

【關鍵詞】  手術改良 直腸舟狀窩瘺 復發

　　直腸舟狀窩瘺是小兒常見的直腸肛管疾病，均需手術治療，常用手術方法為瘺管切除，直腸黏膜瓣覆蓋，此法簡單易行，創傷小，但易復發，我們在此方法上做了適當改進，9例病人無1例復發，現介紹如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料

　　1998～2005年上海兒童醫學中心外科收治的患者9例，年齡最小1歲，最大7歲，其中有4例會陰部感染后才發現直腸舟狀窩瘺。所有病人外瘺口均開口于陰道前庭舟狀窩，內瘺口開口于直腸前壁，距齒狀線最遠約1.2cm，最短0.5cm，術前均診斷為直腸舟狀窩瘺。術后病理報告瘺管見鱗狀上皮和腸腺，纖維組織和小血管增生，伴慢性炎性細胞浸潤。

　　1.2  治療 會計論文發表

　　術前3d予以無渣飲食，口服滅滴靈及偏G-廣譜抗生素，并每日及術晨清潔灌腸一次。手術仍為瘺管切除，直腸黏膜瓣覆蓋，我們采用改進瘺管切除的方法，距內瘺口上下各0.5cm做一梭型橫切口，瘺管內口切緣縫3～4針牽引線，逐漸剝離瘺管，當整個瘺管全程完整剝離后，將牽引線從瘺管中穿出至前庭外瘺口，牽拉，整個瘺管從外瘺口翻出，此時在瘺管根部縫扎、斷離瘺管。將直腸黏膜肌層上下稍做游離，用可吸收線將肌層縫合數針關閉瘺管切除后的殘腔，直腸黏膜瓣覆蓋于其上，并用可吸收線縫合切緣，手術結束。術后常規抗感染，禁食2～3d，肛門護理，7d出院。

　　2  討論

    直腸舟狀窩瘺是女嬰常見的直腸肛門疾患，瘺管位于直腸前壁與陰道前庭舟狀窩之間。內瘺口常開口于直腸前壁近齒狀線處，最遠不超過2cm，外瘺口開口于舟狀窩，瘺管短。目前此病是先天畸形還是后天獲得仍有爭議，Yazlcl M［1］描述有正常肛門女嬰的直腸舟狀窩瘺是一種先天畸形。中國醫生相信有正常肛門女嬰的直腸舟狀窩瘺是一種源于感染的獲得性疾病［2］。本組9例患者均有正常肛門，也均不同程度發生過會陰部感染，其中有4例會陰部感染后才發現直腸舟狀窩瘺，本組術后病理報告瘺管見鱗狀上皮和腸腺，纖維組織和小血管增生，伴慢性炎性細胞浸潤。所以，筆者認為直腸舟狀窩瘺為后天獲得性疾病。
本組改良手術與傳統方法不同［3］在于瘺管剝離切除上做了適當改進，當整個瘺管全程完整剝離后，將牽引線從瘺管中穿出外瘺口，牽拉，整個瘺管就被從外瘺口翻出，此時，在瘺管根部縫扎并結扎、斷離瘺管。其優點在于：(1)瘺管黏膜完整從外瘺口翻出，避免殘留，杜絕殘留黏膜繼續分泌引起創面感染造成復發。(2)瘺管切除前，從根部結扎并縫扎瘺管，從舟狀窩處關閉創面，減少外部污染源尤其是尿液進入創面引起感染而造成復發。(3)瘺管切除前，從根部結扎并縫扎瘺管，結合直腸內創面的縫合，更嚴密地關閉了死腔，減少創面感染機會，減少復發可能。

    直腸舟狀窩瘺的全程治療仍應遵循如下原則：(1)嚴格的術前腸道準備。(2)完整剔除瘺管。(3)嚴密關閉瘺管剔除后余留的創面，不留死腔。本手術改良能更好的做到這一點。(4)直腸黏膜瓣應無張力地覆蓋于創面。(5)陰道前庭與直腸的完全分離。本手術改良能更好地做到這一點。

    直腸舟狀窩瘺的術后復發據筆者經驗主要是以下兩點原因：(1)直腸黏膜瓣的回縮或移位。(2)創面的感染。直腸黏膜瓣回縮是因為直腸黏膜瓣游離不夠，直腸黏膜瓣移位是因為黏膜的剝離不完全，黏膜瓣上帶有直腸黏膜下肌層，這一點容易解決，只要手術中完全、準確地游離黏膜，并向上游離達3cm以上，左右達半圈以上就可解決。引起創面感染因素較多，包括大便污染，殘留瘺管黏膜繼續分泌，創面留有死腔，會陰污染源進入創面等，我們對此手術的改良就是為了最大限度地減少感染機會，避免復發，并且取得了滿意的療效。

【參考文獻】
  　　［1］Yazlcl M，Etensel B，Gürsoy H，?zklsaclk S.Congenital H-type anovestibuler fistula［J］. Word J Gastroenterol，2003，9：881-882.

　　［2］Chen YJ，Zhang TC，Zhang JZ.Transanal approach in repairing acquired rectovestibular fistula in females［J］. World J Gastroenterol，2004，10(15)：2299-2300.

　　［3］王果，李振東.小兒外科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，2000.626-628.

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