胰腺損傷32例臨床分析

【摘要】  　　為探討胰腺損傷的診斷和治療方法，回顧性分析1997—2007年收治的32例胰腺損傷的臨床資料。結果，胰腺損傷Ⅰ級5例、Ⅱ級9例、Ⅲ級10例、Ⅳ級4例、Ⅴ級4例，單純胰腺損傷7例(12.9%)，合并其他器官損傷25例(78.1%)。術前診斷為胰腺損傷的僅11例(34.4%)。32例均行手術治療，治愈30例，死亡2例。胰腺損傷早期診斷困難，應高度警惕。對懷疑或診斷為胰腺損傷者，應盡早手術探查，并根據損傷的部位及嚴重程度，選擇合理的手術方式。

【關鍵詞】  胰腺；損傷；手術

　　胰腺是腹膜后器官，受到前面的腹腔臟器及后面的脊柱周圍肌肉的相對保護，故胰腺損傷在腹部損傷中較少見，但隨著近年來交通事故和其他損傷因素的增加，胰腺損傷也明顯增多。由于胰腺的位置隱蔽，損傷后早期診斷比較困難，術后并發癥多，病死率高。現將我院1997—2007年收治的32例胰腺損傷的臨床資料進行分析。

　　1  資料和方法

　　1.1  臨床資料 教育論文發表網

　　男24例，女8例，年齡10～54歲，平均34歲。致傷原因：閉合性損傷29例，其中交通傷18例，撞擊傷11例；開放性損傷3例，均為刀刺傷。單純胰腺損傷7例(21.9%)，合并其他器官損傷25例(78.1%)，其中合并十二指腸損傷4例，脾損傷6例，肝破裂8例，胃挫傷4例，胃破裂1例，左腎挫傷4例，胸部損傷6例，四肢骨折3例。
   
　　入院時病人均訴不同程度的腹痛。以內出血為主要癥狀13例，以腹膜炎為主要癥狀15例。其余4例均有不同程度的腹脹和上腹部較局限的壓痛。B超檢查15例，發現胰腺損傷5例。CT檢查11例，8例發現胰腺損傷，其中3例B超、CT均診斷為胰腺損傷。ERCP檢查3例，1例發現胰管損傷、胰瘺，2例檢查失敗。

　　1.2  方法  本組病例均行手術治療。

　　1.3  分級標準

　　按美國創傷外科學會(AAST)分級標準［1］：術中探查見Ⅰ級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例，Ⅴ級4例。胰腺損傷的部位、類型和手術方式見表1。表1  32例胰腺損傷的部位、類型和手術方式(略)

　　2  治療結果
 
    本組術后有18例發生并發癥21例：胰瘺9例，腸瘺2例，腹腔內感染2例，腹腔內出血2例，切口感染2例，肺部感染2例，應激性潰瘍1例，切口裂開1例。治愈30例，死亡2例，其中死于復合傷引起的創傷失血性休克1例，胰瘺、腹腔感染、腹腔出血、敗血癥致多器官功能衰竭1例。

　　3  討論

　　3.1  胰腺損傷的特點

　　胰腺損傷可分為開放性損傷、閉合性損傷和醫源性損傷。胰腺損傷人群中發生率在0.004%以內，占腹部損傷的1%～2%，病死率達20%［2］。若合并其他器官損傷或未及時治療，則病死率更高，可達50%［3］。1)胰腺損傷男性多于女性，本組為3∶1。致傷原因多為車禍和機械撞擊傷。2)由于胰腺位于腹膜后，位置深在，一旦受傷往往是復合傷，且傷情較重。本組病例中，單純胰腺損傷僅為7例，多臟器復合傷達25例。3)由于胰腺位置深在，胰腺損傷不易早期發現，極易延誤治療。尤其是伴有十二指腸等多發傷，后果嚴重。4)由于胰腺為腹膜后器官，因后腹膜屏障作用，胰腺損傷時，臨床癥狀出現延緩而模糊，缺乏典型的腹膜刺激征，若合并其他臟器損傷時，癥狀體征易被掩蓋，術前診斷困難較大，單純閉合性胰腺損傷更易漏診。
3.2  胰腺損傷的診斷

　　因為開放性胰腺損傷均會及時剖腹探查，只要術中仔細探查，開放性損傷均可在術中確診。閉合性胰腺損傷，特別是單純性胰腺損傷，早期多無明顯的癥狀、體征，診斷非常困難，應注意以下幾點：(1)有上腹部損傷，特別是沖擊傷，傷后出現腹脹且進行性加重以上腹部為甚者，均應懷疑有胰腺損傷的可能；(2)B超操作方便非創傷性已為腹部損傷不可缺少的檢查方法，但受腸道氣體影響診斷準確率不高［4］，本組陽性率僅為33.3%；(3)CT掃描對胰腺損傷的診斷較B超檢查有意義，增強CT掃描是目前診斷胰腺損傷最為安全有效的方法，同時能發現其他器官損傷。本組11例行CT檢查，8例做出明確診斷；(4)ERCP檢查是術前判斷有無主胰管損傷的唯一方法，但這種檢查只能適合于病情穩定的病例。至今對有手術指征的病人進行剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的主要方法。本組32例中僅11例(34.4%)術前經B超、CT和ERCP診斷為胰腺損傷，其余均因開放性腹部損傷和腹腔內出血或腹膜炎于剖腹探查術中確診。

　　3.3  胰腺損傷的治療

　　在閉合性腹腔臟器損傷行剖腹探查時，不應滿足于腹腔內一個臟器損傷的發現，發現腸系膜根部或胃大彎附近以及十二指腸壁水腫或者積血、積氣，則需用Koch法仔細探查胰腺。胰腺損傷的手術方法應根據胰腺損傷的分級而定。Ⅰ級胰腺損傷行腹腔引流即可，本組５例經單純引流術均痊愈。Ⅱ級胰腺損傷應進行清創、止血、縫合及充分引流，都能取得滿意的治療效果，本組９例術后發生胰瘺３例，通過引流自愈。Ⅲ級胰腺損傷時，最佳的處理方法是行遠端胰腺切除，脾臟通常一并切除。本組１０例，行胰腺遠端＋脾切除４例，胰空腸吻合術６例，術后發生胰瘺３例。Ⅳ級胰腺損傷，合理的手術方法是縫合近端胰腺裂口，遠端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合。本組４例均行胰空腸吻合術，術后發生胰瘺１例。Ⅴ級胰腺損傷若胰頭十二指腸均嚴重受損且伴有血運障礙難以修復，只能考慮行胰十二指腸切除術。本組早期2例病人術中迫不得已選擇胰十二指腸切除術，術后均發生胰瘺，1例經引流自愈，1例死亡。該手術創傷大，并發癥多，病死率高，有報道達35%［5］，應盡量避免使用。2例因胰腺及十二指腸損傷均較嚴重，行十二指腸憩室化手術，包括胃竇部切除，胃空腸端側吻合，修補胰腺及十二指腸創口，十二指腸殘端關閉造瘺，膽總管引流，術野置多管引流等，必要時并加行空腸營養造瘺。

　　3.4  胰腺損傷的術后并發癥

　　胰腺損傷的術后并發癥發生率據統計為20%～40%［6］。最多見為胰瘺、假性胰腺囊腫、胰腺膿腫、壞死性胰腺炎、遲發性胰腺出血和內、外分泌功能不足以及腸瘺、腹腔感染、腹腔出血等。本組32例手術，發生胰瘺9例，發生率達28.1%。胰瘺一但出現，在腹腔內形成新的損傷，且瘺管經久不愈，嚴重影響病人的工作和生活。早期病例待其自愈，晚期胰腺損傷病例，術后常規使用善寧，抑制胰腺外分泌，甚至使其停止，預防胰瘺的發生。一旦出現胰瘺，使用善寧則促使胰瘺閉合。本組發生腹腔感染、腹腔出血4例，即先出現胰瘺、腸瘺，又繼發腹腔感染、出血和敗血癥。術后應選用適當的抗生素預防感染，特別是胰瘺造成的繼發感染。但應視具體情況，寧可早期清創，不要長期寄希望于抗生素治療。切口感染、尿路感染、肺部感染可使用抗生素預防，但關鍵還是加強切口保護及無菌操作。

【參考文獻】教育論文發表網
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　　［3］王本茂.胰腺損傷的診斷［J］.肝膽外科雜志，1997，6：324-325.

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　　［5］Feliciano DV，Martin TD，Cruse PA，et al.Management of combined pancreatoduodenal injuries［J］.Ann Surg，1987，205：673-680.

　　［6］劉允怡，遲天毅.胰腺損傷的診斷和處理［J］.中國實用外科雜志，2002，22(1)：24-26.