閉合性胰腺損傷35例診治分析

【摘要】  目的 探討閉合性胰腺損傷的診斷、治療和并發(fā)癥的防治。方法 對35例閉合性胰腺損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 單純損傷7例，合并其他器官損傷28例(80.0%)。術(shù)前診斷8例，探查確診27例(77.1%)，治愈30例(85.7%)，死亡5例(14.3%)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥20例(57.1%)。結(jié)論 閉合性胰腺損傷多合并周圍臟器損傷，早期診斷困難，對可疑病例盡早手術(shù)探查。合理選擇手術(shù)方式及充分通暢引流是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】  胰腺;損傷;手術(shù);并發(fā)癥

　胰腺解剖位置特殊，損傷后臨床特征不明顯，容易延誤診斷和治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。現(xiàn)就固原市原州區(qū)人民醫(yī)院1990年1月-2009年1月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的35例閉合性胰腺損傷的臨床資料進(jìn)行分析。

　　1 資料和方法教學(xué)論文發(fā)表

　　1.1 一般資料 本組男21例，女14例，年齡13～48歲，平均25歲。方向盤和扶手撞擊傷20例(57.1%)，車禍傷6例，建筑倒塌砸傷9例。就診時(shí)間40min～3d，傷后至手術(shù)干預(yù)時(shí)間1h～4d。腹部主要表現(xiàn)：腹膜炎15例(42.8%)，內(nèi)出血13例(37.1%)，上腹部局限壓痛伴腹脹7例(20%)，休克12例(34.3%)。7例測定血、尿淀粉酶，3例血、尿淀粉酶>100、300蘇氏單位并持續(xù)增高;31例腹腔診斷性穿刺陽性25例，6例淀粉酶增高，4例>100蘇氏單位。本組均行B超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷6例(17.1%)，CT檢查10例發(fā)現(xiàn)8例(80%)，MRCP檢查7例發(fā)現(xiàn)6例(85.7%)，其中胰管損傷5例(71.4%)。單純損傷7例，合并其他臟器損傷28例(80.0%)，其中肝破裂8例，脾破裂6例，十二指腸破裂3例，胃破裂2例，橫結(jié)腸斷裂1例，多發(fā)骨折4例，氣胸3例，腦挫裂傷1例。合并1個(gè)臟器損傷19例，2個(gè)以上3例。術(shù)前確診8例(22.9%)，探查確診27例(77.1%)。

　　1.2 方法 根據(jù)1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，本組Ⅰ級 7例 、Ⅱ級 13例 、Ⅲ級 6例、Ⅳ級5例、Ⅴ級4例。按胰腺損傷的部位、類型選擇合理的手術(shù)方式,見表1。表1 35例胰腺損傷的部位、類型和手術(shù)方式(例數(shù))

　　2 結(jié)果

　　術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥20例(57.1%)：胰漏 8例(22.9%)，創(chuàng)傷性胰腺炎4例，腹腔膿腫3例，肺部感染3例，出血1例，應(yīng)激性潰瘍1例。治愈30例(85.7%)，死亡5例(14.3%)。死亡原因：MSOF 1例，ARDS 1例， DIC 1例，胰瘺致腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹腔大出血各1例。

　　3 討論

　　胰腺位于腹膜后，位置深而隱蔽，損傷后多合并周圍臟器損傷，癥狀往往被掩蓋致早期診斷較為困難。本組合并其他臟器損傷28例占80.0%，術(shù)前確診8例僅占20%。為早期診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①凡上腹部撞擊傷要高度警惕胰腺損傷。本組20例,占57.1%。②傷后腰背部疼痛，上腹部局限的壓痛，伴有不明原因的腹脹。本組7例。③當(dāng)血、尿淀粉酶>100、300蘇氏單位并持續(xù)增高或腹穿液淀粉酶>100蘇氏單位， 對早期診斷有一定的幫助[1]。本組3例單純性胰腺損傷早期B超未發(fā)現(xiàn)，測定血尿淀粉酶>100、300蘇氏單位并持續(xù)增高，再次復(fù)查B超確診。④CT評估胰腺損傷不受胃腸道積氣、積液的干擾，敏感性優(yōu)于B超，但對胰管損傷的診斷率較低。ERCP是診斷胰管損傷最可靠的方法，但病情不允許常規(guī)使用。MRCP是一種無需造影劑的無創(chuàng)性檢查，能清晰顯示主胰管及分支情況，是判斷胰管損傷適宜的方法[2]。本組均行B超檢查,陽性率為17.1%;CT檢查10例，8例陽性;MRCP檢查7例，6例陽性。⑤當(dāng)高度懷疑有胰腺損傷應(yīng)盡早剖腹探查，以避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組1例患者受傷3d后出現(xiàn)不明原因的低血壓，剖腹發(fā)現(xiàn)胰腺損傷致腹膜后嚴(yán)重感染，術(shù)后死于DIC。有作者報(bào)道對病情穩(wěn)定而又不能排除胰腺損傷病人,可用腹腔鏡探查明確診斷[3]。本組1例腦挫裂傷病人意識(shí)障礙，用腹腔鏡探查確診。
由于術(shù)前對胰腺損傷的程度難以估計(jì)，我們主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。手術(shù)方式按胰腺損傷的分級而定，但需注意患者當(dāng)時(shí)的生理狀況，運(yùn)用損傷控制性理論，盡可能提高患者的生存率[4]。Ⅰ級損傷在胰腺損傷周圍放置引流即可。本組7例中2例出現(xiàn)胰瘺。Ⅱ級損傷應(yīng)切開胰包膜減壓，清除血腫和壞死組織，對裂傷邊緣重疊縫合，注意不宜縫閉胰腺被膜，以避免引流不暢導(dǎo)致假性囊腫。本組13例中3例出現(xiàn)胰瘺。Ⅲ級損傷行遠(yuǎn)端胰腺切除、近端胰管縫扎、胰周引流術(shù)。若病情許可盡可能保留脾臟，否則快速切除脾臟以策安全。本組6例中行遠(yuǎn)端胰腺及脾切除術(shù)4例，保留脾臟的遠(yuǎn)端胰腺切除2例，發(fā)生胰瘺1例。Ⅳ級損傷行近端胰管縫扎，遠(yuǎn)端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合，胰周引流術(shù)。本組5例行遠(yuǎn)端胰腸端端吻合術(shù)2例，1例發(fā)生胰瘺。3例行捆綁式胰腸吻合術(shù)，無胰瘺發(fā)生。Ⅴ級胰腺損傷多伴有十二指腸等周圍臟器損傷，病情大多危重，除非胰頭和十二指腸毀損傷，出血難以控制不得已選擇Whipple手術(shù)，否則選擇改良十二指腸憩室化手術(shù)為妥。本組有4例嚴(yán)重的胰和十二指腸損傷患者，2例采用改良十二指腸憩室化手術(shù)均治愈，其中1例術(shù)后并發(fā)胰瘺。另2例行Whipple手術(shù)過程中1例發(fā)生MSOF死亡，1例術(shù)后并發(fā)ARDS死亡。

　　胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥為11%～60%，其中主要且危害最大的是胰瘺，發(fā)生率為7%～20%[5]。本組并發(fā)癥為57.1%，胰瘺占22.8%。秦仁義等[6]報(bào)道胰腺損傷術(shù)后胰瘺80%通過非手術(shù)治療治愈，但引流必須充分通暢，因?yàn)橐纫盒罘e在腹內(nèi)可繼發(fā)致命的感染和出血。我院早期2例胰瘺病例采用橡皮管引流出現(xiàn)堵塞，1例引起腹腔嚴(yán)重的感染死亡，1例胰液蓄積腐蝕大血管破裂大出血死亡。之后33例全部采用雙套管胰周低位引流，持續(xù)沖洗保持引流管通暢，6例胰瘺中5例治愈，1例3個(gè)月后再次手術(shù)治愈。

【參考文獻(xiàn)】
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　　[6] 秦仁義，高軍.胰十二指腸損傷并發(fā)癥的防治[J].臨床外科雜志，2006，14(9)：768-769.