經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)骨水泥外漏的原因分析

【摘要】  目的 分析經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(percutaneous balloon kyphooplasty，PKP)治療椎體壓縮性骨折時骨水泥外漏的原因。方法 91例椎體壓縮性骨折患者在C形臂X線機引導(dǎo)下行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)，操作中先后有7例患者出現(xiàn)骨水泥外漏，回顧分析本組患者手術(shù)操作及影像學(xué)資料。結(jié)果 所有手術(shù)順利完成，椎體高度恢復(fù)滿意，椎體后凸Cobb角明顯矯正。有7例出現(xiàn)骨水泥滲漏，漏出率為7.69%。其中1例椎體前方漏出，1例靜脈叢滲漏，5例椎管內(nèi)少量漏出。包括骨水泥外漏患者，術(shù)后均無特殊不適，無神經(jīng)癥狀，術(shù)后癥狀明顯改善，6個月隨訪疼痛緩解或消失。結(jié)論 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)骨水泥外漏應(yīng)引起重視，是可以預(yù)防的。

【關(guān)鍵詞】  經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù);椎體壓縮骨折;骨水泥外漏

　為提高老年椎體壓縮骨折患者生活質(zhì)量，降低臥床并發(fā)癥及死亡率，積極的手術(shù)治療已成為趨勢。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PKP)是一門全新的微創(chuàng)技術(shù)，銀川市第一人民醫(yī)院骨科和江蘇省中醫(yī)院骨科2005-2008年用此技術(shù)治療老年椎體壓縮骨折91例，療效滿意，其中7例骨水泥外漏，本文回顧分析骨水泥外漏的原因。

　　1 資料與方法護(hù)理論文發(fā)表

　　1.1 一般資料 本組91例患者年齡51～84歲，平均69.3歲，其中男47例，女44例，每位患者平均累及1～4個椎體不等。表現(xiàn)為腰背疼痛，不能坐立，活動時疼痛加重，臥床不緩解。相應(yīng)椎體壓痛、叩擊痛、椎體高度減少25%～75%，常規(guī)X線檢查及MRI確診為椎體壓縮骨折。

　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 脊柱正側(cè)位X線片，螺旋CT掃描重建等，觀察椎體后緣是否完整，排除椎體爆裂骨折，實驗室檢查無手術(shù)禁忌證，可實施椎體后凸成形術(shù)。

　　1.2.2 手術(shù)方法 病人全麻俯臥位，在C型臂機透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺一枚引導(dǎo)針置入病椎一側(cè)椎弓根影外上緣，用帶探針的套管沿導(dǎo)針插入椎體皮質(zhì)2mm處，細(xì)鉆經(jīng)套管在C臂機透視下鉆入椎體內(nèi)，取出細(xì)鉆置入可擴(kuò)張球囊，在C臂機透視下將帶顯影劑的球囊擴(kuò)張(壓力 <300psi)恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形。拔除球囊后注入骨水泥填滿椎體內(nèi)空腔。

　　1.3 手術(shù)效果 91例患者均能耐受手術(shù)，手術(shù)時間平均28min，術(shù)中均未發(fā)生脊髓損傷以及球囊破裂，每節(jié)椎體注入骨水泥量2.0～7.0mL，平均5.0mL，術(shù)中出血20～50mL，平均35mL。有7例出現(xiàn)骨水泥滲漏，漏出率為7.69%。其中1例椎體前方漏出，1例靜脈叢滲漏，5例椎管內(nèi)少量漏出。術(shù)后均無特殊不適，無神經(jīng)癥狀，術(shù)后平臥12h后可坐起，48h后可下地活動，未出現(xiàn)髓高壓及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。
　2 討論

　　PKP治療椎體壓縮性骨折，可以快速顯著地減輕疼痛癥狀，恢復(fù)患者脊柱生理序列。本組91例患者手術(shù)順利，椎體高度有一定的恢復(fù)。術(shù)后疼痛減輕或消失，但作為并發(fā)癥首位的骨水泥滲漏不容忽視。填充物主要是聚甲基丙稀酸甲酯(PMMA)骨水泥，具有聚合溫度高，不能降解和骨傳導(dǎo)等特性，容易造成熱損傷和椎管內(nèi)占位，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。目前大家認(rèn)為發(fā)生骨水泥滲漏的原因主要有：椎體的隱性骨折未能被發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入時機不當(dāng)，骨水泥的填充量操作技巧等[1]。

　　本組91中有7例出現(xiàn)骨水泥滲漏，漏出率為7.69%，與國外Coert[2]和Phillips[3]報道接近。本組2例患者術(shù)中經(jīng)椎體后壁出現(xiàn)骨水泥滲漏，進(jìn)入椎管，立刻停止注射，術(shù)后復(fù)習(xí)CT片發(fā)現(xiàn)椎體后壁皮質(zhì)不連續(xù)，考慮椎體后壁骨折，因此術(shù)前螺旋CT椎體重建及MRI檢查尤為重要，可以確診椎體壓縮骨折，但有些新鮮出血和較為陳舊的骨折以及隱性骨折有時不能被掃描及時發(fā)現(xiàn)[4]，從而容易引起骨水泥外漏。對于椎體后壁不完整的骨折應(yīng)是手術(shù)禁忌證不能進(jìn)行此類手術(shù)。手術(shù)中應(yīng)熟練C臂機指引下的椎弓根穿刺技術(shù)，穿刺準(zhǔn)確，防止反復(fù)穿刺造成工作通道過大至出現(xiàn)縫隙，導(dǎo)致骨水泥外漏，本組1例即屬于此類情況。在使用球囊擴(kuò)張時應(yīng)在熒光屏上密切注意椎體形態(tài)的變化，球囊在規(guī)定壓力范圍內(nèi)撐開椎體形成空腔，當(dāng)椎體高度達(dá)滿意后，有時能夠發(fā)現(xiàn)前后壁的隱性骨折，此時術(shù)者根據(jù)判斷，掌握注入骨水泥的量，因為拔出球囊后有時椎體內(nèi)壓力會使空腔變小，對抗該壓力容易使骨水泥自隱性骨折擠出，所以不可過分追求骨水泥的注入量，本組3例骨水泥滲漏均注入量在6 mL以上。同時還要注意骨水泥注入時機，太早注入骨水泥偏稀容易滲漏，應(yīng)在其成牙膏狀時注入。一般在骨水泥和好后等6～8min。另外隨著骨水泥的固化，注射壓力逐漸增高。注入量較為難掌握，需在X線密切監(jiān)視下進(jìn)行。如發(fā)現(xiàn)骨水泥將要滲漏立即停止注入，等待其固化后再更換重新準(zhǔn)備的骨水泥繼續(xù)注入，本組1例回顧分析考慮屬于此類。

　　綜上所述，椎體成形術(shù)是一種安全有效操作簡便的微創(chuàng)技術(shù)，因療效顯著現(xiàn)已廣泛開展，骨水泥外漏亦時有發(fā)生。本組出現(xiàn)骨水泥滲漏雖未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，有發(fā)現(xiàn)較及時和一定的僥幸因素，分析和研究骨水泥外漏的原因，為今后能夠預(yù)防和減少這一并發(fā)癥提供方法和思路。

【參考文獻(xiàn)】
  　[1] Garfin SR, Yuan HA, Reiley MA. New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoportic compression fractures[J]. Spine, 2001, 26(14): 1511-1515.

　　[2] Cortet B, cotton A, Boutry R, et al, Percutaneous verebroplasty in the treatment of Osteroportic Verebral Compression fractures an open propective study[J]. J Rheum，1999,26(12):2222-2228.護(hù)理論文發(fā)表

　　[3] Phillps FM, Minimalli invasive treatment of Osteroportic Verebral Compression fractures[J]. Spine, 2003,28(16):345-353

　　[4] Damilakis J, maris TG, karantanas AH. An update on the assessment of osteoporosis using radiologic techniques[J]. Eur Radiol,2007，6:1591-1602.