創(chuàng)傷合并重型顱腦損傷的護(hù)理

【摘要】  總結(jié)58例合并創(chuàng)傷的重型顱腦損傷患者的護(hù)理措施，包括迅速暢通呼吸道、積極糾正休克、嚴(yán)密的病情觀察、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，認(rèn)為迅速有效的急救和嚴(yán)密的病情觀察及護(hù)理，是搶救患者生命，促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生的根本保證。

【關(guān)鍵詞】  創(chuàng)傷；重型顱腦損傷；護(hù)理

 近年來，隨著社會(huì)的高速發(fā)展，車禍傷、建筑工地意外傷、井下作業(yè)受傷等，合并創(chuàng)傷的重型顱腦損傷臨床上呈明顯上升趨勢(shì)�；颊邞�(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情復(fù)雜、變化快、傷勢(shì)重、休克發(fā)生率高、死亡率高等，迅速有效的急救和嚴(yán)密的病情觀察及護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

　　1  臨床資料

    我院2005年6月至2009年5月收治58例合并創(chuàng)傷的重型顱腦損傷患者，男49例，女9例，年齡7～56歲，平均年齡37歲，合并胸部損傷17例，合并空腔臟器損傷穿孔5例，合并實(shí)質(zhì)臟器損傷6例，合并脊柱骨折6例，合并四肢骨折24例，合并2個(gè)以上損傷部位19例。其中車禍傷32例，墜落傷9例，井下砸傷及墜落物砸傷17例。治愈51例占87.9%，死亡7例占12%（其中嚴(yán)重腦挫傷及腦干損傷死亡5例，嚴(yán)重肺部感染致呼吸功能衰竭死亡1例，因失血性休克死亡1例）。

　　2  護(hù)理

　　2.1  急救護(hù)理

　　2.1.1  暢通呼吸道

　　迅速將患者安置于搶救室，病員常因意識(shí)障礙，不能有效清理呼吸道而導(dǎo)致呼吸道梗阻，應(yīng)置病員于側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，托起下頜，開放氣道，應(yīng)盡快用手摳或吸引器清除口腔的分泌物、嘔吐物、異物、血塊等，立即吸氧4～6 L／min，必要時(shí)配合醫(yī)生放置口咽通氣道或氣管插管、氣管切開，呼吸減弱或潮氣量不足者，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)輔助呼吸。

　　2.1.2  糾正休克

　　建立雙組靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，是有效糾正創(chuàng)傷性休克的關(guān)鍵措施。選擇18-22號(hào)靜脈留置針，選擇肘正中靜脈、頭靜脈，必要時(shí)可選擇頸靜脈，一般先輸晶體液，再輸膠體液，急診合血、輸血。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)、皮膚色澤和溫度、尿量變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、CPV、尿量與尿比重等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)情況調(diào)整補(bǔ)液量。要避免在受傷肢體建立靜脈通道。開放性損傷及有活動(dòng)性出血者給予包扎、壓迫止血，并進(jìn)一步行清創(chuàng)處理。

　　2.1.3  迅速判斷傷情 電力論文發(fā)表

　　協(xié)助醫(yī)生盡快詢問受傷經(jīng)過、查體，邀請(qǐng)相關(guān)�？茣�(huì)診、參與搶救。抽取血標(biāo)本，在患者無緊急致命的的情形下，盡可能做出重點(diǎn)的輔助檢查。迅速留置尿管，安置床旁心電監(jiān)護(hù)。

　　2.2  顱腦損傷的病情觀察與護(hù)理

　　應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)等變化。顱內(nèi)血腫表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；腦疝早期，一側(cè)瞳孔先縮小繼續(xù)而又散大，光反應(yīng)差，病人意識(shí)障礙加重。當(dāng)有顱內(nèi)血腫體征出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并快速靜脈滴注20 %甘露醇250 mL降低顱內(nèi)壓，積極做好開顱手術(shù)的準(zhǔn)備，送手術(shù)室行開顱減壓血腫清除術(shù)；有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷者，應(yīng)立即包扎傷口，壓迫止血，并進(jìn)一步配合醫(yī)生清創(chuàng)縫合。嚴(yán)重腦挫傷、腦干及丘腦下部損傷可出現(xiàn)中樞性高熱，給予亞低溫治療控制高熱，以降低腦代謝和腦耗氧，防止腦水腫［1］。在亞低溫應(yīng)用過程中，特別要重視呼吸機(jī)應(yīng)用及呼吸道管理，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

　　2.3  合并創(chuàng)傷的病情觀察與護(hù)理

　　2.3.1  合并胸部損傷

　　重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病員有無呼吸困難、面唇發(fā)紺、血氧飽和度低、脈搏快弱、四肢冷、血壓下降氣促等情況，以及早發(fā)現(xiàn)有無氣胸、血胸、心包填塞、肋骨骨折等。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做胸腔穿刺或胸腔閉式引流，行胸腔閉式引流者要注意保持引流通暢，防止管道滑脫，觀察引流液的性質(zhì)及量，保持呼吸道通暢。
2.3.2  合并腹部損傷

　　要嚴(yán)密觀察面色、血壓、脈搏、腹部體征，及時(shí)采取血標(biāo)本，以了解血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺、腹部B超檢查等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無實(shí)質(zhì)性或空腔臟器損傷，有緊急手術(shù)指征者做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，及早行剖腹探查術(shù)。

　　2.3.3  合并管狀骨骨折

　　應(yīng)妥善固定，尤其是股骨骨折，妥善穩(wěn)固的固定，不僅能減輕疼痛對(duì)患者的影響，也能減少脂肪栓塞的發(fā)生；注意觀察有無血管、神經(jīng)的損傷、患肢血循環(huán)情況。如患肢腫脹加重，遠(yuǎn)端發(fā)生血循環(huán)障礙，應(yīng)警惕筋膜室綜合征發(fā)生，要立即報(bào)告醫(yī)生，并做好切開減壓的準(zhǔn)備。本組發(fā)生筋膜室綜合征1例,經(jīng)及時(shí)切開減壓后好轉(zhuǎn)。

　　2.3.4  合并脊柱骨折

　　應(yīng)觀察肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等功能，對(duì)于頸椎骨折并有脊髓損傷的患者，尤其要注意體溫和呼吸的變化，妥善固定頸部，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，翻身時(shí)要防止脊柱扭曲，使用軸線翻身法，每2～3 h翻身1次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

　　2.4  并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

　　2.4.1  上消化道出血

　　上消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥，應(yīng)遵醫(yī)囑及早使用雷尼替丁、西米替丁氫氧化鋁凝膠等藥物預(yù)防出血，注意觀察病員有無嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物或解柏油樣大便、腹脹、腸鳴音消失等情況，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組發(fā)生上消化道出血2例，經(jīng)及時(shí)處理后，出血停止。

　　2.4.2  肺部并發(fā)癥 工程師論文發(fā)表 
 
　　重型顱腦損傷后，因肺實(shí)質(zhì)多有淤血水腫，吞咽、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不能排出，加之吸痰操作，機(jī)體免疫力降低等因素易發(fā)生肺部感染，嚴(yán)重肺部感染可導(dǎo)致呼吸功能不全，危及病人生命［2］。表現(xiàn)為體溫升高、痰多甚至膿痰、肺部聽診有濕羅音、氧飽和度低等。因此，應(yīng)隨時(shí)清除口腔及呼吸道的分泌物、嘔吐物、血塊，以免呼吸道堵塞；行氣管切開的病員，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)分別使用一次性吸痰管吸盡鼻腔、口腔及氣管內(nèi)的痰液，避免將鼻腔、口腔的細(xì)菌帶入氣管和肺部；每2 h翻身、扣背，以利痰液松動(dòng)，容易吸出。應(yīng)每日聽診肺部，注意觀察體溫變化、痰液性質(zhì)顏色、氣味及量并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組病例發(fā)生肺部感染3例，經(jīng)有效吸痰、霧化吸入、及時(shí)調(diào)整抗生素等治療，治愈2例，死亡1例。

　　2.5  管道護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理

　　2.5.1  管道護(hù)理

　　患者常安有多根引流管，如腦室引流管、胸腔閉式引流管、創(chuàng)腔引流管、尿管等，應(yīng)準(zhǔn)確觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，妥善固定引流管，防止折疊、扭曲，保持引流通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。

　　2.5.2  落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

　　積極預(yù)防口腔感染、泌尿系感染、呼吸道感染及壓瘡等。每日口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理2次，每2 h翻身、扣背，保持皮膚及床單元清潔、干燥，氣管切開者，應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，用生理鹽水濕紗布覆蓋氣管導(dǎo)管，定時(shí)向呼吸道內(nèi)滴入濕化液，每日行超聲霧化吸入2次，以稀釋痰液，易于吸出。

　　3  小結(jié)

    合并創(chuàng)傷的重型顱腦損傷，病情嚴(yán)重、復(fù)雜、多變、死亡率高，護(hù)理人員必須具備較強(qiáng)的應(yīng)急能力、敏銳的觀察力及高度的工作責(zé)任心，通過積極有效的搶救、認(rèn)真細(xì)致的觀察和精心周到的護(hù)理，才能即時(shí)搶救生命，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】
  　[1] 丁玉蘭，金穎，段杰.實(shí)用神經(jīng)外科護(hù)理