循證護理在髖部骨折患者中的應用

【摘要】目的：探討髖部骨折患者常見問題的護理對策。方法：將循證護理實踐應用于髖部骨折患者，解決患者褥瘡，患肢腫脹、疼痛，泌尿系感染，深靜脈血栓問題的過程。結果：58例患者住院期間無一例發生褥瘡，3例發生泌尿系感染，2例發生下肢腫脹等并發癥。結論：循證護理是臨床護理基礎，不僅可提高護理質量，對患者有益，而且可豐富護理人員的知識。
【關鍵詞】循證護理；髖部骨折；護理

        循證護理意為慎重準確和明智地應用當前所獲得的最好研究數據，同時結合護理專業技能和多年臨床經驗，并考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳的護理方法的實踐[1]。其核心強調的是證據，在科學證據基礎上制定護理方案，開展護理工作。髖部骨折為骨科臨床上的一種常見損傷，患者康復時間長，易發生各種并發癥，給患者和家屬帶來很大的痛苦。根據循證護理的要求，結合臨床護理常見問題我們將循證護理應用于髖部骨折患者的臨床實踐中，取得了滿意的效果，現報告如下。
        1臨床資料
        2007年1月～2008年12月我科共收治髖部骨折患者58例，其中男27例，女31例，年齡52.3～79歲，平均年齡65.7歲，其中股骨頸骨折21例，轉子間骨折37例。非手術治療18例，手術治療40例。有5例褥瘡帶入，有3例發生下肢腫脹明顯。
        2方法
        將所有患者按循證護理方法進行觀察護理，管床護士隨時提出患者存在的問題，進行文獻檢索，查找護理實證，并對實證的真實性，可靠性和實用性進行審慎和討論，將查找的實證與臨床經驗，理論知識相結合，制定護理措施并進行實施。
        3循證護理的實踐 法學論文發表
        3.1褥瘡。①問題的提出。髖部骨折患者臥床時間較長，大部分為年老體弱患者，因疼痛而不愿意活動，有時導致褥瘡發生。②循證支持。仔細分析引起褥瘡的相關因素，然后查閱文獻，根據報道[2]，當者皮膚受壓，循環障礙，如果病床內溫度和濕度升高得不到有效的控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對氧的需要量增加10％，同時壓力在9��33kPa(1 mm Hg=0.133kPa)的持續24h可以引起不可逆的細胞變性。③護理干預。教會患者做收腹抬臀功能鍛煉4～5次/d、5～10min/次；保持床清潔干燥、臥氣墊床；每2 h翻身1次，避免局部受壓。平臥使用棉圈、涼液墊，每2 h更換涼液墊1次，并注意觀察局部紅腫、溫度、顏色及疼痛的變化情況。④效果。48h皮膚溫降低，72h后骶尾部褥瘡消失，皮膚溫度正常，疼痛消失，其他患者未發生褥瘡。 
        3.2患肢腫脹、疼痛:①問題的提出。髖部屬于海綿骨質，血運好。骨折后出血多，腫脹疼痛明顯，甚至出現瘀斑。治療上通常靜脈點滴20％的甘露醇或七葉皂甙鈉。須5～7d才可進行手術。不僅增加了病人的負擔和護理人員的工作量，也影響了病房的周轉。②循證支持。我們查閱文獻發現，冷療可以使局部迅速降溫，并可抑制組織胺等炎性物質釋放。抑制微血管的通透性，減輕水腫，抑制高代謝。使局部溫度降低到皮膚的痛閥之下，從而緩解腫脹疼痛[3]。③護理干預。對急性創傷（24～48h），患肢腫脹明顯、疼痛，但末梢血液循環良好的病人進行冷敷，并進行皮膚牽引，鼓勵患者加強股四頭肌功能鍛煉。4～5次/d、5～10min/次，并觀察末梢血運情況。④效果。患肢兩天后明顯消腫，疼痛減輕，第三天即可手術。
        3.3肺部感染:①問題的提出。由于骨折后長期臥床，不能坐起，臥床吃飯易誤吸發生肺部感染。②循證支持。我們仔細分析了髖部骨折患者引起肺部感染的相關因素：咽部細菌定植和誤吸；胃液pH值降低及細菌定植；病房的環境等。經查閱文獻，臥床患者發生肺部感染率是10％[4]，而且是危及髖部骨折患者生命的主要并發癥。③護理干預。每日按時應用抗生素，并注意無菌技術操作。加強病房管理，室內空氣消毒，禁止患者吸煙，行霧化吸入并加強口腔護理。協助患者翻身叩背，囑其深呼吸，做擴胸運動，鼓勵患者咳嗽，盡量將痰液咳出。④效果。本組患者未發生肺部感染。 

        3.4泌尿系感染:①問題的提出。髖部骨折患者年齡大，骨折后害怕疼痛，怕坐便盆，不愿意多喝水，易引起泌尿系感染。②循證支持。臥床患者泌尿系感染發生率為6％～8％，留置尿管者更易發生[4]。美國疾控中心推薦實踐原則是：盡量減少更換尿管的次數，以免發生尿路感染。導尿管只是在發生堵塞時才更換。因此，頻繁地更換導尿管不但給患者帶來不必要的痛苦，同時還浪費衛生資源，增加護士的工作強度。以往的科研證實還提示導尿管發生堵塞的時間有差異。其中尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素：尿液pH＞6.8者發生堵塞的概率比pH＜6.7者高10倍。通過對留置導尿管患者尿液pH的動態監測，將留置尿管的患者分為高位堵塞類（pH＞6.8）和非堵塞類（pH＜6.7）。高危堵塞類患者更換尿管的最佳間隔時間2周，非堵塞類患者更換尿管的最佳間隔時間4周。③護理干預。鼓勵患者多飲水，一般飲水在2000ml/d以上，通過對尿液pH值的動態監測，一般情況下患者留置導尿管的間隔時間為4周。對患者定時尿管夾閉，三到四小時放尿一次，訓練膀胱反射及自主收縮功能，尿道口護理2次/d，預防尿路感染。④效果。本組患者發生泌尿系感染3例，經抗感染治療及繼續護理干預痊愈。  3.5深靜脈血栓:①問題的提出:髖部骨折患者臥床時間長，年齡大，平時活動量少，體內脂肪堆積，術后易發生深靜脈血栓。②循證支持:國內報道[5]外科術后發生深靜脈血栓的發生率為26％，國外報道[6]下肢手術后深靜脈血栓的發生率為40％～70％，我國深靜脈血栓的發生率為47.7％。深靜脈血栓的病因為靜脈血流緩慢，血液高凝狀態及靜脈內膜損傷，前兩者為主要原因，術后深靜脈血栓的病因是綜合性的，除手術創傷血液高凝狀態、麻醉使血流緩慢、血液淤滯外，肥胖、輸入庫存血、血液粘稠度改變等，均是深靜脈血栓的病因，術后由于疼痛，不能活動均為發病的高危因素。③護理干預。術后注意保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣，血液淤滯。術后不用止血藥或盡量少用止血藥。對有高危因素的患者盡量及早采取藥物干預。術后給予低分子肝素鈣針皮下注射2次/d。鼓勵患者加強股四頭肌及踝關節的屈伸運動。上、下午各鍛煉1～2小時。通過被動運動及機械壓迫等方法，改