漫談運用循證醫學發展中醫中藥

摘要：  循證醫學﹙evidence-based medicine,EBM﹚也稱有據醫學、求證醫學，是用最好的臨床研究證據與臨床實踐以及患者的期望有機的結合，也是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法，最精確地預后估計和最安全有效的治療方法。其核心內容是重視證據、以人為本。同時，也注重醫生長期臨床實踐積累的經驗。運用循證醫學來完善中醫中藥理論，加快發展中醫中藥，建立中醫藥臨床系統評價體系，匯集中醫藥臨床評價的資料，建立大型中醫中藥信息數據庫，是醫藥學工作者研究的新課題。

 關鍵詞：循證醫學； 中醫； 中藥
　　1  中醫中藥理論依據
    中醫中藥學是我國的傳統醫學，有著數千年的悠久歷史，是我國最寶貴的文化遺產之一，為我國人民的健康事業作出了巨大貢獻。現在中醫中藥仍被世界認同，我國政府對中醫中藥也十分重視，提出要大力發展中醫中藥。早在三千多年前就有甲骨文記載食醫、疾醫、瘍醫。我國最早的醫學專著是在二千多年前戰國時期的《黃帝內經》，其系統地總結了古代的醫學成就和治療經驗，運用樸素的唯物論對人體的解剖、生理、病理以及疾病的防治等方面作了比較全面的闡述，初步奠定了中醫藥學的基礎。其后《素女脈經》《神農本草經》《傷寒論》《難經》等醫學典籍使中醫從基礎醫學到臨床醫學，以及藥物、針灸治療等形成了較為完整的中醫中藥理論體系，也成為了后世醫藥學工作者的理論依據。16世紀中葉著名的醫藥學家李時珍編寫了聞名于世的《本草綱目》進一步奠定了中醫藥學的基礎。
    中醫中藥的基本理論是：醫論“陰陽五行”，藥論“四性五味”。 “陰陽互補、陰陽協調、陰陽消長、五行相生相克”，“陰盛則陽病，陽盛則陰病”， “虛則實之、實則虛之”。 中醫的診斷有“四診八綱”之法，望、聞、問、切為四診，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實謂八綱。他是各種辨證之總綱。同時講究“整體觀念，天人合一”，辨證施治是其核心。其蘊涵著大量的系統論思想，與現代的循證醫學理論有諸多相似之處。
　　2  中醫中藥發展的瓶頸
　　2.1  缺乏大樣本試驗數據缺少大樣本的隨機對照臨床研究資料，特別是群體藥代動力學、藥效學方面的研究數據及特殊人群的差異性分析數據。疾病譜、人的體質、抵御疾病的能力都在變化。數千年傳統的醫案、方劑記載是否符合現代人群的疾病治療，值得研究探討。中醫經典的辨證方法、邏輯分析方法難以實現對大量癥狀和體征等信息進行分析。可喜的是，目前在中醫“證” 研究方面取得了一定的成績。中醫證候的基因芯片研究也有較大進展。一些大的醫藥研究機構對中藥藥效學研究中醫“證”的動物模型已經達到110多種。如 大黃灌胃致“氣虛”，化療藥或輻射致“血虛”“陰虛”“陽虛”糖皮質激素致“腎虛” 等。但是也有一些動物模型難以制作，如精神方面的疾病，狂躁、幻覺、抑郁、焦慮等。值得注意的是許多試驗藥物在動物模型中有效，而在人體無效，多經不起體內試驗的重復，是假陽性結果。如許多中藥粗提物能增強試驗動物的免疫功能，抑制試驗動物的移植性腫瘤，但在人體確無效。運用現代醫學理論和分子生物學技術闡明中醫“證”本質是實現中醫藥現代化的基礎和關鍵，具有重大科學意義［1］。
　　2.2  缺乏明確的預后評價中醫中藥學主要是治本，“固本清源，扶正祛邪”，講究的是精、氣、神的恢復情況。而對預后無十分明確的康復指標及評價。不像西醫那樣有明確的實驗室指標或儀器設備檢查結果。建立中醫藥療效系統評價體系，已經成為中醫藥學發展的必然。
2.3  缺乏科學的方劑綜合療效分析中藥的方劑組成多以增加療效、降低毒性為主。自神農嘗百草，以五味定藥性，以五味之法定方劑，藥物的五味與功效究竟存在多大差異值得研究。 中藥方劑中多味藥的療效不是單一的，作用機制也不是一個靶點，而應是多組分多個靶點，具有綜合療效。這方面的研究報道極少。
　　2.4  中藥有效成分含量及提取問題由于氣候條件、外部環境、土壤性質的變化，古老的中草藥有效成分含量是否有所改變，中草藥特別講究產地﹙生長氣候的變化、土壤性質的變化﹚、藥用部位、及采收季節。用法、用量、用途也應有所改變。雖然大部分中藥的化學成分定量、定性、指紋圖譜、紅外圖譜已經達到了較高的水平。但是產地、采收季節、藥用部位等有效成分的差異性研究還有待提高。中藥有效成分的提取工藝、提純精制技術、儀器設備、質量控制、檢測手段等方面的研究還存在一些問題，如中藥注射劑由于其起效迅速、療效確切而受到臨床的歡迎，但其質量難以控制，安全性受到質疑，從而制約了中藥注射劑的發展。
　　2.5  中藥的不良反應問題近年來，由于使用中藥制劑而引起的ADR事件時有報道。據統計結果顯示，2001～2003年中藥不良反應報告數中藥的不良反應量占ADR報告總數的13.5%，其中中藥注射劑的不良反應報告數占中藥不良反應總數的77.2%［2］。主要發生在肝、腎、神經、血液等系統的毒性。應引起中醫藥工作者的高度重視。造成中藥ADR的原因是多方面的。主要原因是：①中藥毒性研究數據缺乏，如龍膽瀉肝丸中的關木通含馬兜鈴酸引起的腎臟毒性事件；②制劑原藥材質量不統一，難以控制，如采收季節不同，甚至運輸、儲藏的條件不同其有效成分差異較大；③同名異物品種現象較多，各地區習慣用藥不同致使發生中毒事故。例如北京某醫院用山豆根配制感冒片時曾發生二百余人中毒。北方習用北豆根（山豆根）為防己科植物蝙蝠葛的根莖，南方習用山豆根（廣豆根）為豆科植物柔枝槐的根，廣豆根毒性大于北豆根，中毒原因是錯把南方的廣豆根調入北方當北豆根入藥。
　　3  小結
    綜上所述，中醫中藥還存在諸多不足，如何繼承和發展中醫中藥，是醫藥學工作者面臨的新課題。循證醫學與中醫中藥理論存在很多相同之處，如中醫講求整體觀念、以人為本；循證醫學也是如此。循證醫學講的是求證施治;中醫講的是辨證施治; 循證醫學的“證”是可信的證據，中醫講的“證”是癥狀、癥候或理解為臨床表現。二者含義不盡相同。筆者建議，運用循證醫學來完善中醫中藥理論，加快發展中醫中藥，建立中醫藥臨床系統評價體系，匯集中醫藥臨床評價的資料，建立大型中醫中藥信息數據庫。今年國家科技部將中醫辨證和療效評價、中成藥安全性評價等已列入國家“十五”科技攻關計劃。國家中醫藥管理局也把實施中醫藥走出去戰略作為今后工作的重點之一，明確要求采用循證醫學的方法加以研究。筆者認為，當前乃至今后相當長的時期內，借用循證醫學的方法，是中醫藥真正走向世界的一條有效途徑。
【參考文獻】
  　�。�1］楊裕華，李 震.中醫癥候的基因芯芯片研究近況［J］.時珍國醫國藥，2008,19(8):1821.

　�。�2］張 力，楊曉暉.關于我國中藥不良反應監測工作現狀和發展的思路［J］.中國中西醫結合雜志，2005，25(7)：581.