細菌耐藥及抗生素的合理使用

      抗菌藥物臨床應用給人類防治感染性疾病帶來了很大的益處，但抗菌藥物在使用過程中也出現(xiàn)了細菌對抗生素的耐藥。其后隨著新型抗菌藥物的不斷問世以及在全球范圍內的大量廣泛應用，細菌對抗生素的耐藥性日益突出。目前，隨著廣譜高效抗菌藥物的增多，藥源豐富和使用方便，使一些醫(yī)師對用藥指征掌握不嚴，出現(xiàn)了抗生素濫用的現(xiàn)象。細菌的耐藥性卻愈來愈強。這種現(xiàn)狀如果得不到改變，將會造成嚴重的社會危害，甚至會出現(xiàn)抗菌藥物的治療危機。目前，院外感染中細菌的耐藥突變發(fā)生率一直呈上升趨勢，而院內感染幾乎均由耐藥菌導致，且常為多重耐藥株感染。尤其是耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-resistantSaureus，MRSA）、耐萬古霉素金葡菌、腸球菌（Vancomvcin-resistant  Enterococci，VRE）、多重耐藥結核菌的出現(xiàn)，給臨床治療帶來了極大的困難。最具代表性的耐藥細菌中，耐藥的葡萄球菌，現(xiàn)在超過77%，數(shù)據(jù)表明細菌耐藥的本領越來越強。一些細菌已產(chǎn)生了超廣譜酶，這種酶能水解抗生素，可以抵抗人類費盡心機研制出來的7至8種廣譜抗生素。 因此，加快醫(yī)院管理制度建設，嚴格要求抗菌藥物的臨床應用，促進合理使用、安全使用，對于提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，減輕社會醫(yī)療負擔具有十分重要意義。
        1  細菌耐藥機理
        細菌耐藥性有天然耐藥與獲得性耐藥，天然耐藥是由于細菌結構與化學組成的不同，本身對抗菌藥物不敏感。而獲得性耐藥主要來自敏感菌與抗菌藥物接觸后基因發(fā)生突變，從而產(chǎn)生耐藥變異菌株。獲得性耐藥也可通過耐藥基因轉移而形成，如某些敏感菌株在獲得耐藥基因后即轉變?yōu)槟退幘�株。耐藥基因從一個菌株轉移到另一個菌株，主要通過結合即耐藥菌和敏感菌的菌體直接結合，耐藥菌的耐藥因子轉移給敏感菌。并且皆帶有耐藥基因，都變成了耐藥菌株。
        2  常見的醫(yī)院細菌感染及其病原體 建筑論文發(fā)表 
        醫(yī)院感染（Nosocomial Infection，Hospital Infection 或 Hospital Acquired Infection）的定義：根據(jù) 2001年 1月 3日頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染：但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 
醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染，醫(yī)院感染主要的病原體是細菌，在不同的地區(qū)和醫(yī)院里，醫(yī)院內感染的常見致病菌差異很大。不同的感染部位，常見的致病菌也有差異。引起醫(yī)院內感染的致病菌主要是革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌、克雷伯菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、不動桿菌和沙雷氏菌常見，部分感染由金黃色葡萄球菌和腸球菌等某些革蘭陽性球菌導致。近年來嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌等革蘭陰性細菌和厭氧菌如難辨梭狀芽胞桿菌的分離率顯著增加。    3  醫(yī)院感染病原體耐藥性與抗生素的應用 
        無可否認，正是抗生素的使用使許多感染性疾病得到有效的預防、控制和治療，但抗生素的使用也給院內感染帶來突出的問題，即細菌的耐藥性和感染細菌譜的變遷。對目前臨床用量最大的抗菌藥物——β內酰胺類抗生素而言，革蘭陰性桿菌耐藥性要是其產(chǎn)生β內酰胺酶的結果。早期單純的β內酰胺酶僅能水解青霉素類抗生素，但自三代頭孢菌素廣泛應用于臨床以來，細菌產(chǎn)生的β內酰胺酶已發(fā)生了變異。超廣譜β內酰胺酶 （ESBL）既可水解青霉素類藥物，也能破壞頭孢菌素類藥物，特別是三代頭孢菌素，革蘭陰性桿菌中的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌是主要的產(chǎn)ESBL菌。資料顯示大腸桿菌中產(chǎn)ESBL菌株約占25％，肺炎克雷伯菌中約為57％，對三代頭孢菌素和氨曲南大多耐藥。產(chǎn)生AmpC酶的革蘭陰性菌主要是腸桿菌科細菌，特別是陰溝腸桿菌，一旦產(chǎn)生AmpC酶，對幾乎所有三代頭孢菌素均耐藥。而產(chǎn)金屬β-內酰胺酶的細菌，如嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對碳青霉烯類抗生素和β-內酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦均不敏感。 教育論文發(fā)表網(wǎng) 
        4  合理應用抗生素治療醫(yī)院細菌感染 
        院內獲得性肺炎常用的經(jīng)驗性治療方案有：①半合成青霉素+氨基糖苷類；②克林霉素+氨基糖苷類；③頭孢菌素+氨基糖苷類。醫(yī)院內泌尿道感染的經(jīng)驗治療可選擇較新的氟喹諾酮類藥物，或根據(jù)常見的病原菌和尿沉渣革蘭染色結果選用抗菌藥物，劑量宜大并注射用藥。銅綠假單孢菌的醫(yī)院內感染常對現(xiàn)用于臨床的多種抗生素耐藥，快速、準確的藥敏試驗對治療具有明顯的意義，但要注意其粘液樣菌落的體外結果不能反映臨床治療結果，如為呼吸道感染尚需首先確定是否為感染真正的病原體，經(jīng)驗治療可選擇碳青霉烯類抗生素或寫斯平。對葡萄球菌導致的感染，可選擇較新的氟喹諾酮類如左氧氟沙星等藥物，但如為耐藥株仍應首選萬古霉素。
        總之，應充分認識到抗菌藥物治療的兩面性，在抗生素使川時必須把細菌耐藥性產(chǎn)生的機會減至最小。廣泛和合理地使用抗菌藥物意味著對其使用既不能太少也不能太多，更不能不恰當?shù)厥褂茫�包括藥品的錯誤選擇、不正確的劑量或治療期限、不良的治療順應性以及使用劣質藥（有時是假冒藥）等，這些因素都能助長耐藥微生物的產(chǎn)生，使將來的治療變得更加困難。

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