食管癌手術頸部吻合體會

【摘要】目的  比較食管癌手術頸部吻合術與胸內吻合術的臨床效果。方法  對頸部吻合組與胸內吻合組各400例食管癌手術患者的資料進行分析，比較手術持續時間、上切緣癌殘留、肺部并發癥、術后返酸、吻合口瘺發生率。結果  二組手術持續時間無差異（125±23.5min  vs 136±28.4min，t=1.76，p=0.72）；肺部并發癥發生率、上切緣癌殘留率、術后返酸低于胸內吻合組（30% vs 60%，X2=33.7，p=0.000；1% vs 5%，X2=31.5，p=0.000；10% vs 25%，X2=31.5，p=0.000）；吻合口瘺發生率高于胸內吻合組（4% vs 1%，X2=12.8，p=0.001）。結論  在手術中只要遵循采用食道徑路進行胃食管吻合，松馳胃竇部，十二脂腸球部，減少吻合口張力，頸部吻合可作為食管癌患者手術治療時的首選吻合方式。
【關鍵詞】 食管癌  頸部吻合
        食管癌手術治療腫瘤切除后消化道重建首選胃和腸管代替，這在國內外已形成共識。在諸多食管重建手術方法中，最多采用的是食管胃吻合術，主要由于胃的游離移動范圍大，手術相對簡單，可以在主動脈弓上下水平、胸頂、頸部進行吻合。作者在長期臨床實踐中發現，對于食管癌手術頸部吻合在腫瘤切除水平、醫療風險及預后方面較胸內吻合比較，認為更具優越性，現總結報道如下。
        1  對象與方法
        1.1對象：2000年到2009年我院完成的食管癌經部吻合患者400例，稱為頸部吻合組，男246例，女154例，年齡28-79歲，平均（58.3±12.5）歲，病變位于中段280例，上段120例。以同期我院行胸內吻合的食管癌患者400例作為對照，稱為胸內吻合組，男232例，女168例，年齡32-81歲，平均（56.4±15.7）歲，病變位于中段262例，上段138例。二組患者在病變部位、年齡、性別、病情嚴重程度、疾病種類方面的差異無統計學意義（p＞0.05）。
        1.2手術方法：頸部吻合組患者，從第六肋間進入胸部手術區，術中不切斷肋骨，其余操作按常規手術進行，經食道床徑路在頸部作胃與食道吻合。胸內吻合組打開胸腔，根據不同術式行胸膜頂、弓上、弓下吻合。 中學物理論文發表 
        1.3效果評價：對手術持續時間、上切緣癌殘留、肺部并發癥、術后返酸、吻合口瘺發生率進行比較。上切緣癌殘留是指術后病理切片上切緣癌殘留情況；肺部并發癥包括胸腔積液、肺部感染、呼吸功能下降等。
        1.4統計方法：所有數據錄入SPSS11.5進行統計分析，計數資料用X2檢驗，計量資料用t檢驗，以p＜0.05（雙側）為差異有統計學意義。
        2  結果
        二組患者手術持續時間、上切緣癌殘留、肺部并發癥、術后返酸、吻合口瘺發生發生情況比較結果見表。
        
        
        3  討論 工程論文發表網 
        治療食道癌的常規方法就是手術切除，因手術的創傷比較大，容易出現嚴重并發癥，死亡率極高。常規手術需要根據癌變部位來確定吻合方式，一般有頸部吻合、胸膜頂吻合、弓上吻合、弓下吻合，而吻合口瘺是導致嚴重并發癥致患者死亡的最主要也是最危險的因素[1]。有研究發現，吻合口瘺的發生率與吻合部位有關，認為胸膜頂吻合因手術視野小，危險性大，胸胃對肺的壓迫明顯，術后肺功能影響明顯，建議少用[1]；也有不少人認為，頸部吻合可能因吻合位置高而出現胃食管返流嚴重，吻合口瘺的發生率也較高[2]；也有人懼怕食管癌跳躍性轉移特性和胸腔內吻合一旦發生吻合口瘺死亡率高而謹慎選擇。從我們的臨床資料可以看出，頸部吻合組患者的吻合口瘺發生率為4%，高于胸內吻合組的1%，但風險性更大的胸腔積液的發生率為3%，遠遠低于胸內吻合組的9%。頸部吻合口瘺發生率是高，手術安全性高，但位于胸腔外，在體表，吻合口瘺便于處理，引流換藥都很方便，能比較快控制。而胸內吻合口瘺一旦發生，引流不充分，由于消化液漏出對胸內臟器持續腐蝕與刺激，先是肺部并發癥，繼而發展成多器官功能衰竭，死亡率極高，故我們認為頸部吻合的風險比胸腔內吻合小，手術方式簡單可行易操作。頸部吻合時，手術方式簡單可行易操作，我們的觀察發現，頸部吻合組手術持續時間為125min，明顯短于胸內吻合組。由于食管癌切除后行頸部吻合，胸部切口可以采用前外小切口完成腫瘤的切除和淋巴結清掃，術中不切斷肋骨，不損傷背闊肌及胸長神經和胸背神經，可以明顯減少術中出血量，患者肩部和上肢活動受限明顯減輕，手術時間也明顯縮短，對患者呼吸干擾明顯減輕，術后疼痛也明顯減輕。
        肺部并發癥是食管癌術后最常見的死亡原因。食管癌頸部吻合由于胸腔內操作較少，對心肺損傷小，較胸內吻合而言，對肺和心臟擠壓較輕，胃采用管狀胃技術經食管床上提至頸部吻合，無胸胃對肺部壓迫，幾乎無胸內污染可能，術后肺部并發癥顯著減少。而且胃采用管狀胃技術后，減少了對肺的壓迫，術后恢復更好。我們的臨床觀察發現頸部吻合組患者肺部并發癥發生率為30%，遠低于胸內吻合組的60%，也證實了這一點。
        食管癌研究多認為食管癌具有多點起源，具有縱向跳躍轉移的特點，食管癌淋巴結轉移具有區域性和上下雙向性轉移，只有完整的手術切除是降低復發率的重要保證，1%頸部吻合組患者有上切緣癌殘留，而胸內吻合組高達為5%，頸部吻合可以切除更多的食管，能更全面地切除癌變，復發機會可以減少。
        在頸部吻合手術時，我們采用食道徑路進行胃食管吻合，胸胃經弓后繼續保持在原縱隔食管床內，不用跨繞主動脈弓，保持了原有的生理和解剖功能，更好的起到胃代食管的作用；游離胃時充分，保證有足夠長度提到頸部無張力，注意松馳胃竇部，十二脂腸球部，減少吻合口張力，避免十二指腸牽拉成角，有利于胃的排空[3]；胃體經原食管床上行，因主動脈弓對胃的壓迫可起“閥門”作用，胸廓入口處起到第2處擠壓作用且由于胸內負壓吸引，術后不易發生胃內容物返流[4]；心臟的跳動可以促進胃蠕動，加速胃排空，減少胃張力，也形成在胸廓入口處的壓力差，減少了胃酸反流，本組資料顯示頸部吻合組術后返酸占10%，遠低于胸內吻合組的25%患者生活質量明顯提高。
        頸部吻合喉返神經發生率較胸內吻合高，易至誤咽；吻合口瘺一旦瘺入縱膈，處理比較棘手，是我們以后需要解決的問題。
        綜上所述：我們認為在手術中只要遵循采用食道徑路進行胃食管吻合，松馳胃竇部，十二脂腸球部，減少吻合口張力，頸部吻合可作為食管癌患者手術治療時的首選吻合方式。
參 考 文 獻
[1]李更天，柴瑩.食道癌155例外科治療體會.浙江臨床醫學，2001，3（9）：662.
[2]王允，趙雍凡.食管癌術后呼吸衰竭的高危因素分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2000，57（2）：94.
[3]張軍，祁玉琴.高位食管癌切除頸部胃食管重建術的床應用和初步評價.青海醫學院學報，1995，16（4）：13-24.
[4]易昌勤，魯志剛.經食道床胃代食道在食道癌手術中的臨床應用.江西醫藥，2003，38（1）：32.

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