19例意外膽囊癌的診斷和治療

【摘要】 目的：探討意外膽囊癌的臨床特點(diǎn)及治療措施。方法：對(duì)我院19例膽囊切除術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌的診治情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：早期膽囊癌患者膽囊切除加淋巴結(jié)清除術(shù)10例，平均生存時(shí)間18.7個(gè)月；擴(kuò)大根治術(shù)患者4例，平均生存時(shí)間為12.3個(gè)月；姑息性手術(shù)患者5例，生存時(shí)間均未超過(guò)6個(gè)月。結(jié)論：意外膽囊癌術(shù)中快速病理切片檢查是診斷的關(guān)鍵,確診后首選根治性切除術(shù)，具體治療措施根據(jù)Nevin病理分期和術(shù)中B超檢查決定。
【關(guān)鍵詞】 膽囊腫瘤•診斷•手術(shù)
【ABSTRACT】 Objective: To investigate the cinlical features and therapeutic methods of unexpected gallbladder carcinoma. Methods: A retrospective analysis was performed in 19 cases of unexpected gallbladder carcinoma treated in our hospital from April 2002 to April 2008. Results: Ten cases in early stage were perfomed gallbaldder resection and local lymph node removal, and the average survival time was 18.7 months; 4 cases were perfomed extend radical resection, and the average survival time was 12.3 months; 5 cases were performed palliative resection, and the survival time was less than 6 months. Conclusions: Frozen section examination during operation is key to diagnose unexpected gallbladder carcinoma. Radical resection is the first option once the diagnosis is confirmed, and the method can be decided according to Nevin classification and B ultrosound scaning during opreation.
【KEY WORDS】 Gallbladder carcinoma•Diagnosis•Surgery
　　術(shù)前診斷為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌稱(chēng)為意外膽囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC），其處理有相對(duì)特殊性，至今無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。總結(jié)我院治療并獲得隨訪(fǎng)的19例UGC患者的診治體會(huì)，報(bào)道如下。
1　資料與方法
1.1　一般資料　收集我科2002年4月—2008年4月19例UGC患者，其中男8例，女11例；年齡范圍47～76歲，平均年齡61歲；剖腹膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌5例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌9例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例；其中合并膽囊結(jié)石11例，合并急性膽囊炎癥、膽囊結(jié)石8例；病理類(lèi)型：高分化腺癌5例，中分化腺癌7例，低分化腺癌3例，黏液性腺癌3例，肉瘤1例；Nevin分期（1976年）Ⅰ期7例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例，Ⅴ期2例。
1.2　手術(shù)方法　對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,早期者均行膽囊切除加肝十二指腸韌帶等處淋巴結(jié)清除；對(duì)中期者行膽囊床周肝切除加肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清除等擴(kuò)大根治性手術(shù)；發(fā)生腹腔內(nèi)其他臟器轉(zhuǎn)移的患者行膽囊切除、淋巴結(jié)活組織檢查及膽腸吻合術(shù)或膽道內(nèi)支架置入術(shù)。對(duì)于術(shù)后診斷膽囊癌早期患者，再次手術(shù)行肝十二指腸韌帶等處淋巴結(jié)清除術(shù)、中期患者再次手術(shù)行膽囊床周肝切除加肝十二指腸韌帶等處淋巴結(jié)清除。
2　結(jié)果
　　患者術(shù)后均恢復(fù)正常，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。10例早期膽囊切除加淋巴結(jié)清除術(shù)患者的平均生存時(shí)間為18.7個(gè)月，其中3例患者（含再次手術(shù)患者1例）12個(gè)月內(nèi)死于腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，5例患者（含再次手術(shù)患者2例）生存時(shí)間超過(guò)30個(gè)月；4例膽囊床周肝切除加肝十二指腸韌帶等處淋巴結(jié)清除術(shù)患者平均生存時(shí)間為12.3個(gè)月，其中2例再次手術(shù)患者分別存活8個(gè)月和11個(gè)月。3例膽囊切除、膽管切除淋巴結(jié)清除加膽腸吻合患者和2例膽囊切除淋巴結(jié)活組織檢查加膽道內(nèi)支架置入術(shù)患者，生存時(shí)間均未超過(guò)6個(gè)月。
3　討論
3.1　早期發(fā)現(xiàn)　膽囊癌是膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤,其發(fā)生機(jī)制尚不明確,一般認(rèn)為結(jié)石的機(jī)械性刺激和膽囊的慢性炎癥,可使黏膜在反復(fù)損傷、再生修復(fù)的過(guò)程中出現(xiàn)上皮異化,進(jìn)而發(fā)生癌變；膽囊結(jié)石、膽囊腺瘤樣息肉樣病變等是膽囊癌的高危因素,尤其兩者并存時(shí)危險(xiǎn)更大。膽囊癌早期臨床上常缺乏特異癥狀,診斷困難,膽囊結(jié)石及膽囊壁的炎癥改變是膽囊癌術(shù)前診斷困難的主要原因［1］。近年來(lái),患者因膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性疾病行手術(shù)治療,術(shù)中可意外發(fā)現(xiàn)部分早期膽囊癌病例,增加了根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。對(duì)于部分病例,術(shù)前、術(shù)中均未能確診,術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為膽囊癌,這部分UGC經(jīng)正確的處理,其5年生存率相對(duì)較高［2］。由于本組患者均伴發(fā)膽囊結(jié)石,因此我們認(rèn)為對(duì)于膽囊結(jié)石合并反復(fù)發(fā)作的膽囊炎,不論年齡大小均應(yīng)早期切除，特別是對(duì)于病史＞10年、年齡＞60歲的老年患者，以及有黃疸病史、術(shù)前B超提示膽總管擴(kuò)張，但又未發(fā)現(xiàn)明顯膽總管內(nèi)繼發(fā)結(jié)石影像的患者，更要高度警惕膽囊癌，術(shù)前CT有助于明確診斷。
3.2　術(shù)中處理　在行膽囊切除術(shù)中，應(yīng)注意膽囊形態(tài),有無(wú)腫塊、結(jié)節(jié)、局限性增厚，膽囊床有無(wú)浸潤(rùn)，肝十二指腸韌帶有無(wú)腫大淋巴結(jié)等情況。切除的膽囊標(biāo)本應(yīng)常規(guī)剖開(kāi)檢查,觀(guān)察膽囊內(nèi)結(jié)石、息肉和黏膜情況,對(duì)于膽囊壁有腫塊、局限性增厚或結(jié)節(jié)、膽囊壁呈灰白質(zhì)硬、膽囊內(nèi)有壞死組織或陳舊性血性液體者,應(yīng)高度懷疑膽囊癌。
　　重視術(shù)中快速病理組織學(xué)檢查。對(duì)可疑為膽囊癌的病例，應(yīng)將切除的膽囊立即送快速冰凍檢查,以明確診斷。對(duì)病理組織學(xué)檢查陽(yáng)性者無(wú)論淋巴結(jié)有無(wú)腫大均應(yīng)作相關(guān)淋巴結(jié)及脂肪組織清除,將膽管、肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈“骨骼化”。對(duì)術(shù)前懷疑膽囊癌的病例不宜行腹腔鏡膽囊切除,最好行開(kāi)腹膽囊切除,證實(shí)為膽囊癌后,立即延長(zhǎng)切口以清除淋巴結(jié),避免穿刺套管針道癌細(xì)胞種植的可能。
對(duì)于腹腔鏡膽囊切除的患者，應(yīng)當(dāng)注意無(wú)瘤操作。病理診斷明確后，迅速轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，并且切除造口處腹膜。目前認(rèn)為，膽囊癌行腹腔鏡切除術(shù)者預(yù)后較差，主要原因與腹腔鏡下切除范圍受限、腹腔氣腹等有關(guān)。同時(shí)術(shù)后種植的概率相對(duì)較高，多發(fā)生在將膽囊拉出狹小切口時(shí)，抓鉗鉗夾膽囊壁造成微穿孔，膽汁和癌細(xì)胞向壁外運(yùn)動(dòng)，人工氣腹的氣化和煙囪效應(yīng)可使癌細(xì)胞向切口聚集，CO2有利于腫瘤生長(zhǎng)，因此一旦在腹腔鏡切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)UGC均應(yīng)再次行根治性切除，并注意腹腔化療藥物沖洗，以防腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和TROCAR切口種植［3］。
3.3　再次手術(shù)問(wèn)題　對(duì)于術(shù)后病理組織學(xué)診斷為膽囊癌的病例，圍繞是否需要再次做根治性手術(shù)這一關(guān)鍵問(wèn)題，存在不同的觀(guān)點(diǎn)。牟永華等［4］認(rèn)為若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)腫瘤僅侵犯至黏膜層或肌層,單純行完整的膽囊切除手術(shù)已達(dá)根治目的，不必行第2次根治性手術(shù)；對(duì)于浸潤(rùn)深度超過(guò)肌層、切緣陽(yáng)性及膽囊三角淋巴結(jié)活組織檢查陽(yáng)性的UGC應(yīng)行第2次根治性手術(shù)。張玲等［5］認(rèn)為膽囊癌早期有15%已侵犯膽囊窩和周?chē)�淋巴結(jié)，約70%術(shù)中認(rèn)為良性病變而術(shù)后病理組織學(xué)確診為膽囊癌的患者癌細(xì)胞已侵犯肌層,存在膽管和（或）胰腺、十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,單純行膽囊切除不能達(dá)到根治目的，必須行包括膽囊以外的膽囊床、肝臟、膽管、區(qū)域淋巴結(jié)和受侵組織、器官的擴(kuò)大根治性切除。Wakai等［6］認(rèn)為漿膜下層的侵犯深度是最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)后因子，漿膜下層的侵犯深度是最好的膽囊癌術(shù)后長(zhǎng)期生存因素，如果腫瘤超過(guò)漿膜層或者切緣是陽(yáng)性,則需要行二次手術(shù)。
　　本研究所有患者術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為,UGC均再次接受了手術(shù)治療,根據(jù)第1次手術(shù)Nevin病理分期,決定手術(shù)治療方式。本研究認(rèn)為UGC無(wú)論侵犯至膽癌囊壁的哪一層,均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周?chē)�淋巴結(jié)清除術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)的困難并不在于腫瘤局部侵犯器官的切除難度,而在于受累淋巴結(jié)的徹底性清除。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)雖然可提高部分患者的生存率,但其操作困難,并發(fā)癥多,手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn),因此選擇擴(kuò)大根治術(shù)治療中期膽囊癌應(yīng)考慮患者的全身情況、腫瘤局部、淋巴結(jié)受累的情況,以及擴(kuò)大根治術(shù)是否可以做到局部無(wú)癌細(xì)胞殘留等多種因素。對(duì)已有淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者,擴(kuò)大根治性手術(shù)意義不大,可選擇姑息性切除手術(shù)。
3.4　手術(shù)方式　由于UGC膽囊壁淋巴管豐富，因此盡管是早期病例,亦有行根治性切除的必要。由于UGC分期整體上較術(shù)前確診膽囊癌分期早，所以早期根治切除率高，預(yù)后較術(shù)前確診的膽囊癌好。Schaeff等［7］回顧分析了127例UGC患者,5年總生存率為6.6%，其中行根治性切除者占35.5%，5年生存率為20%；非根治性切除者預(yù)后很差,中位生存時(shí)間為3.2個(gè)月,所有患者均在24個(gè)月內(nèi)死亡。對(duì)于根治性手術(shù)切除的范圍，可以使用術(shù)中B超協(xié)助確定，以達(dá)到切緣無(wú)殘存癌組織。本組19例患者中，14例患者行根治性切除,包括楔形切除部分肝臟及徹底清除手術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)，11例使用術(shù)中B超，其生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于非根治性治療患者。
　　總之，UGC術(shù)中快速病理切片檢查是診斷的關(guān)鍵,為術(shù)中第一時(shí)間確診并決定進(jìn)一步治療提供依據(jù),確診后首選根治性切除術(shù)，具體治療措施根據(jù)Nevin病理分期和術(shù)中B超檢查決定。
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