安徽省鄉鎮衛生院人事制度的改革

摘要:文章通過關鍵人物訪談,對安徽省2010年1月以來的鄉鎮衛生院人事制度改革進行調查研究,從改革舉措、 現象、問題、基層經驗與建議四個方面描述鄉鎮衛生院人事制度的進展情況,對人事制度改革的系統關聯性、可持續 性以及后續推廣進行政策分析.
    關鍵詞:安徽省;鄉鎮衛生院;人事制度;改革

    2009年11月,安徽省在32個試點縣開展以取消藥品加價, 實行藥品零差率銷售為突破口,推進管理體制、人事制度、分配 制度、財政補償、基本藥物等全方位的改革,其中,人事制度改 革旨在徹底改變基層醫療衛生機構人才結構不合理現象,優化 鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心人員的專業、學歷、技能、年齡 結構,調動基層醫務人員的工作積極性,提高基層醫療衛生機 構的服務質量和效率。截止到2010年5月,32個試點縣基本完 成了鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的編制核定、競爭上崗全 員聘用以及分流人員安置等工作。當前,基層人事制度改革進 展情況、階段性產出以及改革的重點難點等成為廣受關注的焦 點問題,在現有情況下,開展客觀的調查研究意義深遠.
    為避免增加地方接待負擔,本研究小組在衛生廳舉辦鄉鎮 衛生院院長培訓班的同時,對來自15個縣的15名中心鄉鎮衛 生院院長進行座談。同時還對皖南某縣衛生局局長、分管副局 長、縣所有衛生院院長進行深度訪談。研究人員對上述座談會 及訪談情況進行全程記錄。本調研報告是由上述資料中涉及人 事制度改革的信息整理分析而成.
    1 分析思路與方法 1.1 分析思路 項目潛在層次效益理論(A Potential Hierarchy of Effects) 認為衛生項目/改革的產出(效益)存在潛在的等級順序。[1]改 革參與者對活動做出反應,這種反應進一步作用于他們對相關 知識、觀點、技能以及未來預期的理解和學習。項目/改革實施 一段時間后,社區、個人以及整體環境的綜合變化才能作用于 社區的長期健康產出.
    該理論促成了衛生項目/改革評估中項目行動與產出的邏 輯模型分析(Logic Model)。[2]邏輯模型分析的關鍵在于避免傳 統評估所關注的“項目/改革是否有效?”,而是圍繞著項目“行 動與產出”的全過程進行實時持續性評估,回答“項目是否一直 有效?”。這一評估思路的轉變,直接促進了績效評估與項目/改 革實施全程的整合。[3]我們希望本次調研能夠成為對安徽省基 層醫藥衛生人事制度改革跟蹤性評估研究的起點.
    1.2 分析方法 連續接近法(successive approximation)是通過不斷地反復 和循環的步驟,使得研究者從開始是一個比較含糊的觀念以及 雜亂、具體的資料細節,逐漸形成一個具有概括性的綜合分析 的結果。[4] 本研究立足實踐,以訪談資料作為信息基礎。研究成員在 經過多輪座談、訪談后發現信息逐漸趨向飽和,采用項目潛在 層次效益理論的分析思路,通過連續接近方法,逐漸形成鄉鎮 衛生院人事制度改革行動-產出的邏輯框架,并對每個環節出 現的值得關注的現象和問題進行收集整合,總結經驗成效,剖 析問題形成的癥結,提出應對的策略措施。研究還對人事制度 改革的系統性、持續性以及推廣提供政策分析和建議.
    2 研究結果 2.1 人事制度改革行動-產出分析框架 安徽省基層醫藥人事制度改革主要分三個環節:核定編 制、科學設崗,競爭上崗、全員聘用,分流人員安置三個環節。參 見皖政(2009)122號《安徽省人民政府關于基層醫藥衛生體制 綜合改革試點的實施意見》。為便于直觀的展示鄉鎮衛生院人 事制度改革進展,我們列出安徽省鄉鎮衛生院人事制度改革舉 措-產出(現象-問題)-基層經驗與建議-問題分析的邏輯 模型分析框架(見表1).
    在人事制度改革的三個環節中,各地在“競爭上崗,全員聘 用”環節的做法基本相同,根據文件標準,采取統一考核方法對 職工進行聘用,訪談者對該環節提出的問題很少,故表中沒有 列出.
    3 人事制度改革政策分析 3.1 人事制度改革的系統性分析 從改革的關聯性來分析,基層醫藥衛生人事制度改革顯然 需要與衛生服務體系其它層面的改革緊緊聯系在一起。新型合 作醫療首先從制度改革層面推動了基層縣-鄉-村三級衛生 服務體系組織結構的加固。基層人事制度改革從優化供方服 務、績效工資制度從支付層面、基本衛生服務功能定位從服務 內涵等一系列組織內的制度改革來促進三級網的發展。不同的 制度改革之間的銜接很重要,比如績效工資如何體現鄉鎮衛生 院有編缺崗的情況下在聘人員超負荷勞動補償?公共衛生服務 人員的職責內容、服務質量如何與基本公共衛生服務內容-補 償一一對應?如何保證分流人員和聘用在崗人員與基層社會保 障體系的無縫對接?在改革過程中如何落實財政補助辦法?這 些問題都是確保人事制度改革的關鍵.
    從改革的內容來分析,公平競爭、優勝劣汰是人事制度改 革引入的重要的組織文化,在這樣的組織文化指引下,如何對 于基層衛生人力資源進行合理規劃,確立衛生院在不同階段的 基本服務功能,發展合理的技術優勢,滿足未來人力資源的發 展需要是人事制度改革的真正意義所在。現階段的人事制度改 革從區域人口需求、基本衛生服務功能定位對鄉鎮衛生院進行 定編定崗,這是人事制度改革的重要起點,但絕不能限于此,逐 步形成基層衛生人力資源管理的理念,建立和完善基層衛生人 力資源規劃、招聘、培訓、績效管理等系統化管理是改革尚需進 一步深化的方向.
    3.2 人事制度改革可持續發展分析 3.2.1 利益相關群體分析 考慮到鄉鎮衛生院剛剛完成人事制度改革,為了避免給鄉 鎮衛生院改革進程帶來不便,我們沒有對在聘以及分流人員進 行問卷調查或訪談。鄉鎮衛生院職工畢竟是弱勢群體,這些群 體的利益已經被各級衛生主管部門充分考慮,并采取措施.
    我們本次訪談主要發現兩點:①一些規模較大,既往效益 較好的衛生院認為現階段人事制度改革沒有提升在崗職工待 遇,擔心目前的績效工資、財政補償等措施不能體現鄉鎮衛生 院在崗職工的實際業績,積極性有一定的挫傷;②根據訪談情 況,有的地方所在機構或區域人員分流呈平穩過渡的態勢,但 有的地區鄉鎮衛生院職工分流遭遇阻力,尚需跟蹤調研.
    除此之外,縣級衛生行政主管部門認為改革降低其在衛生 院定編定崗中原有權力。衛生院編制崗位數量的過分固定,不 利于其在衛生院之間進行人員的合理調動。衛生院則認為限制 編外人員聘用,導致大量后勤工作無法開展。這些問題都面臨 后續跟進政策的調整.
    3.2.2 改革資源可及性分析 安徽省作為經濟欠發達省份,地方財政能否補償到位令人 擔憂。很多訪談者均反映省-市-縣各級財政對本次基層醫改 的財政支持力度很大。訪談者普遍對財政補償政策能否全面落 實公共衛生服務包的補償力度、村醫待遇等具體問題提出了不 同程度的擔憂,但大多對衛生院人員分流的費用保障問題均予 以了肯定.
    3.2.3 改革措施的后續優化 調查提示基層在醫藥衛生體制改革中摸索了很多寶貴經 驗,具有很強的實踐性。同時,基層也提了很多建議,其中一些 出于自身利益考慮,或者是改革引發利益調整的不滿情緒,但 很多建議是中肯的,充分收集整理這些觀點對于改革措施的不 斷完善是有益的.
    這些觀點主要認為人事制度優化了基層衛生人力結構,接 下來當務之急的任務是和其它配套政策結合:如何合理補償, 穩定職工;如何考核業績,引導職工;如何激勵職工,提高效率; 如何發展職工,豐富和發展鄉鎮衛生院的服務功能;如何在改 革進程中進行資源配置權力的合理集中與分散.
    訪談者提出的具體建議包括:從衛生院之間的績效橫向比 較、衛生院自身的績效標準考核、職工之間的績效橫向比較、職 工自身的績效標準考核四個層面來進行績效考核;加強各地基 層社會保障體系建設,是分流人員合理安置的重要制度保障; 在承擔基本公共衛生服務的同時,結合鄉鎮衛生院的人員技術 特點,加強技術骨干的培養與發展;需要在編制管理部門、衛生 行政主管部門以及鄉鎮衛生院之間對編制崗位管理權限進行 合理界定    3.3 基層人事制度改革試點的推廣 在聘人員的結構優化、服務行為-技能-態度總體水平的 提升是人事制度改革的重要階段性成果。本次調查中,我們沒 有直接接觸鄉鎮衛生院的在聘人員和分流人員。員工對改革以 及衛生院的功能定位的認知、服務能力、服務態度、工作滿意度 等方面還沒有被充分了解與展示。從循征決策的角度而言,全 面深入的了解安徽省基層醫藥衛生體制改革的階段性成果和 問題,結合地方實踐中的寶貴經驗,不斷調整完善政策將是改 革全面鋪開的重要決策依據.
    參考文獻 [1]Rockwell,K.Bennett,C.Targeting outcomes of programs: A hierarchy for targeting outcomes and eva luating their achievement. Faculty publications: Agricultural Leadership, Education &Communication Department[EB/ OL ]. http://digitalcommons. unl. edu/aglecfacpub/48/ (2010-6-5).
    [2] WHO European Working Group on Health Promotion eva luation. eva luation in health promotion - Principles and perspectives [EB/OL]. http://www. euro. who. int/ Document/E73455a.pdf(2010-6-5).
    [3]Framework for program eva luation in public health[EB/ OL]. http://www. cdc. gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr4811a1.htm.(2010-6-16).
    [4]風笑天.社會調查與研究方法[M].中國人民大學出版社.2001,331.