摘要：支付方式作為一種經(jīng)濟激勵手段，關(guān)系到整個醫(yī)療服務體系的績效。自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度推行以來，全 國各地在醫(yī)保運行和管理的實踐中，根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，既有經(jīng)驗也有教訓。在對各 地醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗教訓進行總結(jié)和討論的基礎上，提出政策建議，為醫(yī)保支付方式進一步改革與完善提供借鑒.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；費用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗
Abstract：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.
Key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience
隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推行，10 年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強 服務管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，對醫(yī) 療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫(yī) 療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫(yī)療保 險（以下簡稱醫(yī)保）費用支付方式是其中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié).
目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬 于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫(yī)療服務行 為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國 內(nèi)外醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓來看，按項目付費這種單一的支 付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費用上漲過快的一個重要原 因。對支付方式的改革勢在必行，國內(nèi)各地在醫(yī)保運行和 管理的實踐中，根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況對支付方式進行了一 系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗.www.QiQi8.CN 778論文在線
1國內(nèi)各地醫(yī)保支付方式改革的目的 各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標在于在保證 醫(yī)療服務質(zhì)量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點，充分 體現(xiàn)了付費方與服務提供方進行博弈的過程。各地醫(yī)保部 門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為 一種激勵手段關(guān)系到整個醫(yī)療服務體系的良性運行，醫(yī)保 支付方式改革的目的應該超越過去醫(yī)保控制費用保持基金 平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮 合理的支付方式手段對服務提供方的激勵機制，改變不合 理的醫(yī)療行為，規(guī)范引導醫(yī)療行為，提高服務質(zhì)量和效率， 促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設和自我管理，推動內(nèi)部運行機 制改革.
2各地醫(yī)保支付方式改革的方向與趨勢 當前，我國實行醫(yī)療保險制度改革的時間較短，對社 會醫(yī)療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許 多不足。加之不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地區(qū)在醫(yī)療保 險制度改革探索中，尤其是在醫(yī)療保險費用支付方式上， 很難找到一個全面、合理與統(tǒng)一的支付方式。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗較豐富的省市，已經(jīng)認識到醫(yī)保 支付方式的重要作用，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，探索適合本地 的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的 “總額預算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮 安市的“病種分值結(jié)算”，湖南省株洲市的“總額控制管 理”，以及云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與床日付費 相結(jié)合”，這些地區(qū)在支付方式改革方面的探索都取得了較 好的效果.
各地經(jīng)驗表明，醫(yī)保支付方式改革的趨勢是預付制與 后付制相結(jié)合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混 合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數(shù)支付方式可以與其他方 式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優(yōu)勢[1].
3各地支付方式改革的經(jīng)驗教訓 3.1支付方式的改革應有更宏觀的衛(wèi)生政策目標 支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力 的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫(yī)改的大背 景下統(tǒng)籌考慮，應該有更為宏觀的衛(wèi)生政策目標，根據(jù)預 設的政策目標（如：控制費用，提高服務質(zhì)量和效率，提 高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革應該根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務和管 理能力，考慮到支付方式改變之后醫(yī)療機構(gòu)之外的衛(wèi)生系 統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式 的變化會激勵醫(yī)療機構(gòu)的行為發(fā)生改變，但衛(wèi)生體系其他 環(huán)節(jié)的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可 能帶來住院天數(shù)縮短，住院費用減少，但門診和康復護理 的服務量卻會上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復護 理服務的健全和完善，需要有康復護理機構(gòu)、社區(qū)和家庭 來承接醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的急癥期過后的需要康復護理的病人[2].
3.2根據(jù)當?shù)鼐唧w情況設定支付方式 實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟狀況、 社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務體系 和信息系統(tǒng)的基礎和管理水平相適應，必須與新醫(yī)改的方 向和要求相適應，注重科學機制的建立.
實現(xiàn)支付方式的改革和創(chuàng)新，應在總量控制的基礎上 兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內(nèi)在機制的改革， 將醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)涵建設與外延發(fā)展、控制醫(yī)療費用與保障 基本醫(yī)療、公平原則與效率要求等有機地聯(lián)系起來.
3.3支付方式的改革要求醫(yī)保部門轉(zhuǎn)變管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的 要求，需要對醫(yī)療服務進行更為嚴謹科學的考核和評價， 例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系， 才能在控制費用的同時保證醫(yī)療質(zhì)量和服務水平.
各地的醫(yī)保管理部門的管理理念和管理方式在改革過 程中都有不同程度的轉(zhuǎn)變，如有的省醫(yī)保管理部門對醫(yī)療 機構(gòu)的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉(zhuǎn)變，醫(yī)保 管理部門對醫(yī)院的管理更具彈性，推出一系列政策措施， 從對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.
此外，醫(yī)保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于 控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發(fā)揮醫(yī) 保規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用，對醫(yī)保支付 方式的探索著重研究對醫(yī)療行為的規(guī)范。從2003年開始， 江蘇對全省醫(yī)療機構(gòu)診療項目統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一分類，統(tǒng)一 收費標準，對醫(yī)療機構(gòu)診療行為和診療項目全省統(tǒng)一界定 標準和評價標準，為規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠 定基礎。上海的醫(yī)保管理部門在政策理念上也實現(xiàn)了由費 用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調(diào)整.
3.4支付方式的改革要爭取醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的理解和 支持 醫(yī)保支付方式的探索取得了較大成效的地區(qū)，一個重 要的方面是得到了定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調(diào)整，定點醫(yī)院的相關(guān)人員都參與其 中，他們的許多建設性的意見，對支付方式的完善起到了 較為關(guān)鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩(wěn)實施.
3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調(diào)整和完 善 各地醫(yī)保支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)保 機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的博弈過程，支付方式根據(jù)變化的現(xiàn)實情 況不斷調(diào)整才得以逐漸完善.
4政策建議 4.1加強研究，統(tǒng)一政策，逐步實現(xiàn)分類支付 4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神 病防治機構(gòu)和老年護理機構(gòu)的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較 大，治療單純，床日費用相對穩(wěn)定，床位利用率較高，可 按床日付費.
4.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務實現(xiàn)按人頭付費。在明確各級醫(yī)療機 構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎上，對社區(qū)衛(wèi)生服 務、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區(qū)衛(wèi)生 服務機構(gòu)之間的競爭，給予病人更多的選擇權(quán)，建立“錢 跟病人走”的競爭機制，促使服務提供者為爭取更多的病 人而相互競爭，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供預防服務，樹立“以病 人為中心”的服務理念，提高服務質(zhì)量.
4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡 單、療效確切和費用離散度低的婦產(chǎn)科住院治療（如：正 常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡 單、不易復發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等適 用于按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度 大，管理費用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的 管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經(jīng) 驗成熟后，逐步擴大[3]。相關(guān)部門在制定政策時可明確時間 節(jié)點，加快推進，建議在2010年做好基線調(diào)查、重點研究 與技術(shù)儲備，到2015年在全國各地推開部分病種的按病種 付費.
4.1.4總額預付。總額預付是全國各地都在探索實施的支 付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗，根據(jù)各地現(xiàn)實情況制定 總額預付的具體政策，實施效果較好，應在原有基礎上繼續(xù)補充完善。在總額預付的基礎上各種支付方式可相互融 合，同時配合總額預付，根據(jù)各地實際情況加強調(diào)研，科 學合理地分配醫(yī)保總額，同時加強管理，嚴格考核評估， 在有效控制費用的同時保證服務質(zhì)量和效率，達到較好的 綜合效益.
4.2加強配套政策的支撐 醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及 到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套 措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區(qū)域衛(wèi)生 規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，強化分工與合作，建 立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；二 是完善公立醫(yī)院補償機制，加強醫(yī)療機構(gòu)成本核算和成本 管理，推動醫(yī)療服務價格體系改革，使價格真實反映醫(yī)療 服務的成本；三是建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病 分類體系，建立科學的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為 和制訂支付標準提供科學依據(jù)；四是醫(yī)保支付方式改革與 質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合，兼顧費用控制與質(zhì)量提高， 防止因費用控制而降低服務質(zhì)量；五是加快各種基本醫(yī)療 保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；六是建立動態(tài)的醫(yī)保定 點協(xié)議管理，加強信息披露與公示，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的 良性競爭.
4.3加快衛(wèi)生信息化建設，為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支 撐 完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù) 支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果 醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設與管理方面存在問題，標準化 不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一 定障礙.
完善服務提供方和付費方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī) 保機構(gòu)信息系統(tǒng)的接口標準化，有利于簡化程序，降低管 理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息 資源的有效共享[4]。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層 次，逐步實現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標準化管理，實現(xiàn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合 等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。此外， 信息系統(tǒng)的調(diào)整和升級也應該實現(xiàn)系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和標準 化，各相關(guān)機構(gòu)在信息系統(tǒng)的維護升級方面加強溝通協(xié)調(diào) 和信息交換，避免醫(yī)保機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)單方面調(diào)整信息系 統(tǒng)帶來的信息傳輸不暢.
醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設必須互動發(fā)展，二 者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實 現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務信息透明、公開、準確和 及時，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐.
4.4轉(zhuǎn)變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為 不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響 最終實施效果的風險，如果沒有科學的監(jiān)督管理，將無法 達到預期目的。為此，醫(yī)保部門的管理理念應從保證基金 平衡的單一目標轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn) 向?qū)︶t(yī)療服務的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù) 相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標準，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤。建立 和完善醫(yī)療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監(jiān) 督考核促使醫(yī)療機構(gòu)進行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā) 醫(yī)院由外延型擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動力.
4.5發(fā)揮政策導向作用，促進醫(yī)療資源合理配置與利用 醫(yī)保支付方式改革在控制費用和規(guī)范醫(yī)療行為的同時， 還應發(fā)揮醫(yī)保調(diào)配醫(yī)療資源的作用。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃， 形成醫(yī)保預算管理的政策導向，引導門診重心下沉社區(qū)， 住院重心上移醫(yī)療中心，規(guī)范醫(yī)院功能定位，加強分工與 合作.
醫(yī)療資源配置向社區(qū)衛(wèi)生服務和預防保健傾斜，提升 社區(qū)衛(wèi)生服務水平。醫(yī)保預算重點向郊區(qū)和鄉(xiāng)村傾斜，統(tǒng) 籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)療資源在不同地區(qū) 和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫(yī)療服務 的可及性.
4.6建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機制，爭取醫(yī)療機構(gòu)支持 上海市在總額預算管理過程中，進行了“醫(yī)保統(tǒng)籌組 織、醫(yī)院自主協(xié)商、區(qū)縣合理分配”的探索，初步建立醫(yī) 保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，促進預算指標分配的 公開透明，促進醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作。通過 公開協(xié)商，醫(yī)院普遍反映良好，醫(yī)院與醫(yī)保求同存異，共 同發(fā)展的工作氛圍初步形成，醫(yī)保費用預算管理工作機制 逐步轉(zhuǎn)變.
逐步實現(xiàn)醫(yī)保管理與信息的公開透明，加強醫(yī)保部門與 醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，才能最大限度地爭取醫(yī)療機構(gòu)的理解 與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經(jīng)驗也表 明，能否獲得醫(yī)療機構(gòu)的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革 成功與否的一個重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保通過搭建公開工作平臺，使 預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結(jié)果 公平性與合理性進一步提高，強化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī) 療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設，參與自我管理，主動控制醫(yī)療費用， 提高服務質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實施.
參考文獻 [1]錢海波，黃文龍.醫(yī)療保險支付方式的比較及對我國的發(fā)展前 瞻[J].中國醫(yī)療前沿，2007(1)：101-103.
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；費用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗
Abstract：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.
Key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience
隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推行，10 年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強 服務管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，對醫(yī) 療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫(yī) 療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫(yī)療保 險（以下簡稱醫(yī)保）費用支付方式是其中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié).
目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬 于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫(yī)療服務行 為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國 內(nèi)外醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓來看，按項目付費這種單一的支 付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費用上漲過快的一個重要原 因。對支付方式的改革勢在必行，國內(nèi)各地在醫(yī)保運行和 管理的實踐中，根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況對支付方式進行了一 系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗.www.QiQi8.CN 778論文在線
1國內(nèi)各地醫(yī)保支付方式改革的目的 各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標在于在保證 醫(yī)療服務質(zhì)量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點，充分 體現(xiàn)了付費方與服務提供方進行博弈的過程。各地醫(yī)保部 門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為 一種激勵手段關(guān)系到整個醫(yī)療服務體系的良性運行，醫(yī)保 支付方式改革的目的應該超越過去醫(yī)保控制費用保持基金 平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮 合理的支付方式手段對服務提供方的激勵機制，改變不合 理的醫(yī)療行為，規(guī)范引導醫(yī)療行為，提高服務質(zhì)量和效率， 促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設和自我管理，推動內(nèi)部運行機 制改革.
2各地醫(yī)保支付方式改革的方向與趨勢 當前，我國實行醫(yī)療保險制度改革的時間較短，對社 會醫(yī)療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許 多不足。加之不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地區(qū)在醫(yī)療保 險制度改革探索中，尤其是在醫(yī)療保險費用支付方式上， 很難找到一個全面、合理與統(tǒng)一的支付方式。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗較豐富的省市，已經(jīng)認識到醫(yī)保 支付方式的重要作用，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，探索適合本地 的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的 “總額預算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮 安市的“病種分值結(jié)算”，湖南省株洲市的“總額控制管 理”，以及云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與床日付費 相結(jié)合”，這些地區(qū)在支付方式改革方面的探索都取得了較 好的效果.
各地經(jīng)驗表明，醫(yī)保支付方式改革的趨勢是預付制與 后付制相結(jié)合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混 合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數(shù)支付方式可以與其他方 式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優(yōu)勢[1].
3各地支付方式改革的經(jīng)驗教訓 3.1支付方式的改革應有更宏觀的衛(wèi)生政策目標 支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力 的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫(yī)改的大背 景下統(tǒng)籌考慮，應該有更為宏觀的衛(wèi)生政策目標，根據(jù)預 設的政策目標（如：控制費用，提高服務質(zhì)量和效率，提 高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革應該根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務和管 理能力，考慮到支付方式改變之后醫(yī)療機構(gòu)之外的衛(wèi)生系 統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式 的變化會激勵醫(yī)療機構(gòu)的行為發(fā)生改變，但衛(wèi)生體系其他 環(huán)節(jié)的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可 能帶來住院天數(shù)縮短，住院費用減少，但門診和康復護理 的服務量卻會上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復護 理服務的健全和完善，需要有康復護理機構(gòu)、社區(qū)和家庭 來承接醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的急癥期過后的需要康復護理的病人[2].
3.2根據(jù)當?shù)鼐唧w情況設定支付方式 實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟狀況、 社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務體系 和信息系統(tǒng)的基礎和管理水平相適應，必須與新醫(yī)改的方 向和要求相適應，注重科學機制的建立.
實現(xiàn)支付方式的改革和創(chuàng)新，應在總量控制的基礎上 兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內(nèi)在機制的改革， 將醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)涵建設與外延發(fā)展、控制醫(yī)療費用與保障 基本醫(yī)療、公平原則與效率要求等有機地聯(lián)系起來.
3.3支付方式的改革要求醫(yī)保部門轉(zhuǎn)變管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的 要求，需要對醫(yī)療服務進行更為嚴謹科學的考核和評價， 例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系， 才能在控制費用的同時保證醫(yī)療質(zhì)量和服務水平.
各地的醫(yī)保管理部門的管理理念和管理方式在改革過 程中都有不同程度的轉(zhuǎn)變，如有的省醫(yī)保管理部門對醫(yī)療 機構(gòu)的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉(zhuǎn)變，醫(yī)保 管理部門對醫(yī)院的管理更具彈性，推出一系列政策措施， 從對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.
此外，醫(yī)保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于 控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發(fā)揮醫(yī) 保規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用，對醫(yī)保支付 方式的探索著重研究對醫(yī)療行為的規(guī)范。從2003年開始， 江蘇對全省醫(yī)療機構(gòu)診療項目統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一分類，統(tǒng)一 收費標準，對醫(yī)療機構(gòu)診療行為和診療項目全省統(tǒng)一界定 標準和評價標準，為規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠 定基礎。上海的醫(yī)保管理部門在政策理念上也實現(xiàn)了由費 用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調(diào)整.
3.4支付方式的改革要爭取醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的理解和 支持 醫(yī)保支付方式的探索取得了較大成效的地區(qū)，一個重 要的方面是得到了定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調(diào)整，定點醫(yī)院的相關(guān)人員都參與其 中，他們的許多建設性的意見，對支付方式的完善起到了 較為關(guān)鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩(wěn)實施.
3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調(diào)整和完 善 各地醫(yī)保支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)保 機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的博弈過程，支付方式根據(jù)變化的現(xiàn)實情 況不斷調(diào)整才得以逐漸完善.
4政策建議 4.1加強研究，統(tǒng)一政策，逐步實現(xiàn)分類支付 4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神 病防治機構(gòu)和老年護理機構(gòu)的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較 大，治療單純，床日費用相對穩(wěn)定，床位利用率較高，可 按床日付費.
4.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務實現(xiàn)按人頭付費。在明確各級醫(yī)療機 構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎上，對社區(qū)衛(wèi)生服 務、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區(qū)衛(wèi)生 服務機構(gòu)之間的競爭，給予病人更多的選擇權(quán)，建立“錢 跟病人走”的競爭機制，促使服務提供者為爭取更多的病 人而相互競爭，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供預防服務，樹立“以病 人為中心”的服務理念，提高服務質(zhì)量.
4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡 單、療效確切和費用離散度低的婦產(chǎn)科住院治療（如：正 常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡 單、不易復發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等適 用于按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度 大，管理費用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的 管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經(jīng) 驗成熟后，逐步擴大[3]。相關(guān)部門在制定政策時可明確時間 節(jié)點，加快推進，建議在2010年做好基線調(diào)查、重點研究 與技術(shù)儲備，到2015年在全國各地推開部分病種的按病種 付費.
4.1.4總額預付。總額預付是全國各地都在探索實施的支 付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗，根據(jù)各地現(xiàn)實情況制定 總額預付的具體政策，實施效果較好，應在原有基礎上繼續(xù)補充完善。在總額預付的基礎上各種支付方式可相互融 合，同時配合總額預付，根據(jù)各地實際情況加強調(diào)研，科 學合理地分配醫(yī)保總額，同時加強管理，嚴格考核評估， 在有效控制費用的同時保證服務質(zhì)量和效率，達到較好的 綜合效益.
4.2加強配套政策的支撐 醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及 到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套 措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區(qū)域衛(wèi)生 規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，強化分工與合作，建 立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；二 是完善公立醫(yī)院補償機制，加強醫(yī)療機構(gòu)成本核算和成本 管理，推動醫(yī)療服務價格體系改革，使價格真實反映醫(yī)療 服務的成本；三是建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病 分類體系，建立科學的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為 和制訂支付標準提供科學依據(jù)；四是醫(yī)保支付方式改革與 質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合，兼顧費用控制與質(zhì)量提高， 防止因費用控制而降低服務質(zhì)量；五是加快各種基本醫(yī)療 保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；六是建立動態(tài)的醫(yī)保定 點協(xié)議管理，加強信息披露與公示，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的 良性競爭.
4.3加快衛(wèi)生信息化建設，為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支 撐 完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù) 支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果 醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設與管理方面存在問題，標準化 不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一 定障礙.
完善服務提供方和付費方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī) 保機構(gòu)信息系統(tǒng)的接口標準化，有利于簡化程序，降低管 理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息 資源的有效共享[4]。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層 次，逐步實現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標準化管理，實現(xiàn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合 等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。此外， 信息系統(tǒng)的調(diào)整和升級也應該實現(xiàn)系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和標準 化，各相關(guān)機構(gòu)在信息系統(tǒng)的維護升級方面加強溝通協(xié)調(diào) 和信息交換，避免醫(yī)保機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)單方面調(diào)整信息系 統(tǒng)帶來的信息傳輸不暢.
醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設必須互動發(fā)展，二 者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實 現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務信息透明、公開、準確和 及時，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐.
4.4轉(zhuǎn)變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為 不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響 最終實施效果的風險，如果沒有科學的監(jiān)督管理，將無法 達到預期目的。為此，醫(yī)保部門的管理理念應從保證基金 平衡的單一目標轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn) 向?qū)︶t(yī)療服務的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù) 相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標準，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤。建立 和完善醫(yī)療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監(jiān) 督考核促使醫(yī)療機構(gòu)進行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā) 醫(yī)院由外延型擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動力.
4.5發(fā)揮政策導向作用，促進醫(yī)療資源合理配置與利用 醫(yī)保支付方式改革在控制費用和規(guī)范醫(yī)療行為的同時， 還應發(fā)揮醫(yī)保調(diào)配醫(yī)療資源的作用。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃， 形成醫(yī)保預算管理的政策導向，引導門診重心下沉社區(qū)， 住院重心上移醫(yī)療中心，規(guī)范醫(yī)院功能定位，加強分工與 合作.
醫(yī)療資源配置向社區(qū)衛(wèi)生服務和預防保健傾斜，提升 社區(qū)衛(wèi)生服務水平。醫(yī)保預算重點向郊區(qū)和鄉(xiāng)村傾斜，統(tǒng) 籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)療資源在不同地區(qū) 和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫(yī)療服務 的可及性.
4.6建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機制，爭取醫(yī)療機構(gòu)支持 上海市在總額預算管理過程中，進行了“醫(yī)保統(tǒng)籌組 織、醫(yī)院自主協(xié)商、區(qū)縣合理分配”的探索，初步建立醫(yī) 保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，促進預算指標分配的 公開透明，促進醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作。通過 公開協(xié)商，醫(yī)院普遍反映良好，醫(yī)院與醫(yī)保求同存異，共 同發(fā)展的工作氛圍初步形成，醫(yī)保費用預算管理工作機制 逐步轉(zhuǎn)變.
逐步實現(xiàn)醫(yī)保管理與信息的公開透明，加強醫(yī)保部門與 醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，才能最大限度地爭取醫(yī)療機構(gòu)的理解 與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經(jīng)驗也表 明，能否獲得醫(yī)療機構(gòu)的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革 成功與否的一個重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保通過搭建公開工作平臺，使 預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結(jié)果 公平性與合理性進一步提高，強化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī) 療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設，參與自我管理，主動控制醫(yī)療費用， 提高服務質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實施.
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