仲景應用麻黃治療外感發熱配伍淺析

摘要：張仲景十分重視麻黃在外感發熱治療中的應用。在以麻黃為主藥的麻黃類方劑中，麻黃與桂枝配伍形成麻黃湯、桂麻各半湯、桂二麻一湯、小青龍湯能夠辛溫散寒而解熱；麻黃與石膏配伍形成大青龍湯、桂二越一湯、麻杏石甘湯、越婢湯能夠散表寒以解熱；麻黃與附子配伍形成麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯能溫少陰散表寒。臨證應根據癥狀反應的不同，辨識清楚患者的病性病位，適證用方，方證相應，方有望取得理想的效果。

關鍵詞：外感發熱；麻黃；張仲景；麻黃湯；桂麻各半湯；桂二麻一湯；小青龍湯；大青龍湯；桂二越一湯；麻杏石甘湯；越婢湯；麻黃附子細辛湯；麻黃附子甘草湯

　　發熱是外感病最常見的臨床癥狀。中醫學認為，外感發熱是機體感受六淫邪毒，機體正氣與病邪相爭的結果。從現代醫學來講，發熱是致熱原作用于下丘腦體溫調節中樞而引起的機體適應性體溫升高，多見于感染，其次是腫瘤和結締組織病。感染相關性發熱與中醫所言：“外感發熱”的涵義較為接近。在這一系列相當復雜的病理生理過程中，細菌、病毒等發熱激活物侵襲人體而產生各種致熱原是這一過程的最初環節。當今醫家受西醫對抗性治療思維的影響，見到發熱則以清熱解毒抗菌消炎方法治療，忽略了辛溫方藥在治療外感發熱中的作用。張仲景治療外感發熱，常應用辛溫解表的麻黃，筆者嘗試梳理《傷寒雜病論》應用麻黃治療外感發熱的方證條文，將涉及的１０個方劑治療外感發熱的機理按照配伍的不同作一淺析。

１　單味麻黃

麻黃“味辛發散，性溫散寒，善于宣肺氣、開腠理、透毛竅而發汗解表，發汗力強，為發汗解表之要藥。”［１］其治療發熱的機理如下：外感寒邪，正氣抗邪于肌表，又因為寒主收引，郁閉肌表，汗液不得宣發，熱勢較高，麻黃能夠開發腠理使正邪交爭而產生的熱隨汗液排出體外。現代藥理研究結果表明，麻黃中的生物堿、揮發油、非生物堿組分均具有解熱作用，是其發揮解熱作用的物質基礎［２］。也有研究指出其解熱作用的機理不僅是抗菌消炎，更加著重于對身體產熱與散熱的調節，比如舒緩骨骼肌的緊張減少產熱，舒張皮膚血管、促進汗腺分泌增加散熱［３］。

２　麻黃配伍桂枝

麻黃配伍桂枝是經典的辛溫散表寒的藥對，鄧中甲教授認為“麻黃與桂枝相配，通過開腠和解肌協同，比單用麻黃或桂枝方劑的發汗力量明顯增強。”［４］張仲景在麻黃湯、小青龍湯、桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯四方的方證條文中，均以麻黃配伍桂枝，明確將發熱作為用方指征。其所治發熱病性屬寒，病位在表，“惡寒”是伴見之癥。張仲景圍繞麻黃與桂枝這一藥對，通過對藥量的調整，對不同程度的太陽傷寒表實證進行治療。如麻黃湯證“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”，此時寒邪郁閉肌表較甚，適用于體質強壯、腠理致密汗不出而熱勢較高的患者，應用麻黃３兩、桂枝２兩。其機理正如趙鳴芳教授所言：“表寒外束，衛陽閉遏，營陰郁滯，除了有惡寒身痛的表現，體膚灼熱干燥也是必見癥狀。體膚灼熱之人，體溫必定很高。”［５］也印證了《素問·生氣通天論》

所言：“因于寒，體若燔炭，汗出而散。”［６］桂麻各半湯與桂枝二麻黃一湯則適用于表郁輕證的患者。如“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”，提示在表邪將去未去而徒留寒熱如瘧、身癢癥時，以桂麻各半湯之小發汗法治療；又如“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”，此時表邪郁閉的程度更輕，只是惡寒發熱“形似瘧，一日再發”，可應用發汗力量更弱的桂枝二麻黃一湯。由于外感風寒的總病機沒有變化，因此惡寒發熱的癥狀貫穿于這一動態變化的始終。上述三個方劑所治惡寒發熱的程度不同，體現了表邪郁閉的輕重，由麻黃湯的持續性高熱，到桂麻各半湯的發熱惡寒、熱多寒少、一日二三度發，再到桂枝二麻黃一湯發熱惡寒、一日再發。《傷寒論》第４０條的小青龍湯也是應用麻黃與桂枝配伍治療表寒證之惡寒發熱，不同的是兼有心下水氣的癥狀，表現為干嘔或咳嗽伴有大量清稀痰涎，故應用半夏、干姜、細辛、五味子溫化寒飲以止咳。

３　麻黃配伍石膏

石膏辛甘大寒，不僅可以清泄肺熱，又能辛散解肌以透邪。張仲景圍繞麻黃與石膏的配伍，形成大青龍湯、桂枝二越婢一湯、麻杏石甘湯、越婢湯四個表里雙解的方劑，并且在條文中明確提出了用以治療發熱，此時的發熱病機為寒邪郁閉在表而不解的同時，又有邪氣入里化熱的傾向。大青龍湯證與桂枝二越婢一湯證病機相似，即表寒郁閉于肌表的同時又兼有里熱，只是程度有很大不同。如“太陽中風，脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛而無汗即是典型的表寒郁閉于肌表的表現，兼有煩躁，提示病邪有入里化熱的傾向。大青龍湯中重用麻黃６兩配伍桂枝２兩形成辛溫發汗之重劑，大散其表寒，并用石膏如雞子大治其煩躁，形成經典的表里雙解的方劑；與之相對應的是第２７條桂枝二越婢一湯證，二方藥物僅一味不同，但藥量大減，條文僅言：“發熱惡寒、熱多寒少”，麻黃與桂枝各用十八銖辛溫微汗散表寒；方中僅以石膏二十四銖微清內熱，以方測癥，患者應有輕微口渴、心煩等癥。正如《醫宗金鑒》所言：“名雖越婢，輔桂枝，實則大青龍湯之變制也……非若大青龍湯以石膏佐麻黃，而為發汗驅肌之重劑也。”［７］

“汗出”“無大熱”是麻杏石甘湯與越婢湯共同的主治癥狀，無大熱指的是熱勢隨“汗出”而減，即是有小熱。太陽風寒表實的麻黃湯證、陽明氣分熱盛的白虎湯證常見高熱，麻杏石甘湯證與越婢湯的條文中“無大熱”正是相對上兩方而言。從組成的藥物來分析，相對于麻黃湯，麻杏石甘湯雖然去掉了桂枝，但麻黃的藥量由３兩增加為４兩，辛溫散表寒的力量仍在；相對于白虎湯，麻杏石甘湯去掉了知母，同時石膏的藥量減半，清內熱的作用大減。越婢湯較麻杏石甘湯又進一步加大麻黃用量至６兩，并配伍辛溫走表的生姜３兩，石膏的用量仍為半斤，其祛除在表之寒邪的意圖非常明顯。因此麻杏石甘湯、越婢湯是處于麻黃湯與白虎湯之間的過渡，既散表寒又清內熱。“無大熱”即是表寒兼內熱綜合作用的結果，麻黃在方中仍然是起到散表寒的作用。

４　麻黃配伍附子

少陰病是里虛寒證，脈微細、但欲寐等顯示陽氣衰弱，抗病力差。但若陽氣衰弱程度較輕時感受寒邪，機體尚存抗病能力，同樣也有機會出現發熱癥狀，如“少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，此時仍以麻黃外散表寒來解除發熱，同時應用附子溫里振奮陽氣，細辛性善走竄，既能助麻黃祛風散寒解表，又能鼓動腎陽，助附子溫里祛邪外出，共同治療陽虛外感證。原文緊接著的第３０２條麻黃附子甘草湯證雖未明言治療少陰兼表證的發熱，但以藥測證，兩方病機相同，麻黃附子甘草湯僅是病程稍長，故去辛散之細辛，加甘草益氣和中，取微汗祛表邪［８］。

５　小結

綜上所述，張仲景十分重視麻黃在外感發熱治療中的應用。在以麻黃為主藥的麻黃類方劑中，麻黃與桂枝配伍形成麻黃湯、桂麻各半湯、桂二麻一湯、小青龍湯能夠辛溫散寒而解熱；麻黃與石膏配伍形成大青龍湯、桂二越一湯、麻杏石甘湯、越婢湯條文中，同樣使用麻黃散表寒以解除發熱的癥狀；麻黃與附子配伍形成麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯能溫少陰散表寒。若能夠根據癥狀反應的不同，辨識清楚患者的病性病位，適證用方，方證相應，才有望取得理想的效果。

參考文獻：

［１］　劉渡舟．傷寒論校注［Ｍ］．北京：人民衛生出版社，１９９１：２２．

［２］　張琦．金匱要略講義［Ｍ］．上海：上海科學技術出版社，２００８：５５．

［３］　高學敏．中藥學［Ｍ］．北京：中國中醫藥出版社，２００２：５２．

［４］　王艷宏，王秋紅，夏永剛，等．麻黃化學拆分組分的性味藥理學評價———化學拆分組分的制備及其解熱作用的研究［Ｊ］．中醫藥信息，２０１１，２８（５）：7-10．

［５］　鄧中甲．方劑學［Ｍ］．北京：中國中醫藥出版社，２００３__________：18．

［６］　趙鳴芳．《傷寒論》表寒證浮數脈證治解析[J]．南京中醫藥大學學報，2010，２６（５）：３３３－３３４．

［７］　王琦．素問今釋［Ｍ］．貴陽：貴州人民出版社，１９８１：１４．