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《傷寒雜病論》不得眠的辨治

作者:時間:2010-07-23 15:15:15  來源:  閱讀次數:1274次 ]
不得眠,是指入睡困難、睡后多夢易醒、醒后不易入睡,以致睡眠時間縮短、甚至徹底不能入睡的病癥。而于仲景所論之不得眠諸證甚詳。
茲將其臨床辨治分類如次:
1  熱擾心神不得眠
各種原因引起內熱壅盛或陰虛火旺,擾亂心主,神魂不安則不得眠,治宜據證而論。
1.1  熱擾胸膈  傷寒表證誤治或陽明熱證誤下,致熱邪留擾胸膈,心神不安而不得眠。癥見虛煩不得眠,心煩懊儂,伴見口渴欲飲、身熱汗出、舌紅脈數等熱象。治宜清宣郁熱,寧心安神,方用梔子豉湯。
1.2  陰 虛水熱互結  素體陰虧,或邪熱傷陰,且水津代謝失常,致水濕之邪與邪熱相結,陰虛失養,飲邪沖逆,熱邪擾動,皆可致心神不寧而不得眠!秱摗319 條曰:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之!逼渥C既有陰虛內熱之象,如潮熱面紅,五心煩熱,舌紅少苔,脈來細數等;且伴飲邪內蓄 之征,如下利嘔咳,小便不利,甚或面浮肢腫等。其證虛實相兼,且病在下焦,與前證大相徑庭。治宜清熱育陰利水,方用豬苓湯。
1.3  陰虛火 旺  腎陰虧虛,無以上濟,則心火獨亢;或邪熱內熾,灼耗真陰,此皆陰虛火旺之由也。陰虛不能濡養,火亢自亂心神,則煩躁而不得眠!秱摗303條 云:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之!逼渥C與豬苓湯證相較,虛火之象更為明顯,故見潮熱顴紅,目眩耳鳴,舌質紅絳,脈細數 等;但無小便不利,面浮身腫等飲邪內停之征。治宜清熱瀉火,養陰安神,方用黃連阿膠湯。到于心肺陰虛內熱之欲臥不能臥,欲行不能行,病屬百合病,其證較黃 連阿膠湯證略為輕淺,治以百合地黃湯。
1.4  陽明腑實  陽邪內盛,與燥屎相結成實,腑氣不通,濁熱上擾,故煩亂不眠。《傷寒論》242條 曰:“病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。”其證與熱擾胸膈不得眠區別在于,前證為無形邪熱留擾胸膈,本證為有 形之邪與無形邪熱相結成實,故應兼見腹滿硬痛,大便秘結。治宜攻下熱實,方用大承氣湯。
2  陰盛陽虛不得眠
邪入小陰,陽氣虛損,虛 陽為盛陰所逼,欲爭無力,晝日得天陽之助,尚或勉力相爭,則煩躁不得眠;入夜則外助無由,是以虛憊不堪,似睡非睡,似清非清。《傷寒論》61條曰:“下之 后,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之!逼渥C多因外寒直中,陽氣暴虛,每伴惡寒肢厥,嘔利身蜷, 舌脈微等癥。治宜急救回陽,方用于姜附子湯。若因腎氣不足面發婦人轉胞之病,其證熱不得臥,乃虛陽上擾之故。兼見小便不通,少腹脹滿,倚息難平,脈弱舌淡 等,此亦陽虛不得臥之另一端緒也,與上證相較,惟陰寒之邪不重耳。治宜溫振腎陽,方用腎氣丸。若陰證陽虛,證見“脈微細沉,但欲臥,汗出不煩自欲吐。至五 六日,自利,復煩躁不得臥寐者”(300);或“傷寒發熱,下利厥逆,躁不得臥者”(344),雖其發熱煩躁等癥貌似陽復佳兆,然服寒諸證卻未稍減,此陰 盛已極而陽氣外亡之險情也。故仲景斷之曰“死”。雖如此,仍當盡力圖之,以重劑通脈四逆或白通加豬膽汁湯救之。
3  陰血虧虛不得眠
肝 郁血虛,心神失養,則不得眠!督饏T要略·血痹虛勞病篇》云:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之!逼渥C多因情志抑郁,陰血暗耗,每見心悸夢多,虛煩失眠, 頭暈目花,神情疲憊,面白無華;或顴紅盜汗,五心煩熱,口干咽燥,舌淡或紅而少津,脈細弱或虛數。本證與陰虛火旺證同中有異:本證重在陰血內虧,虛熱之有 無,無關宏旨;前證則陰虛與內熱并重,故以清熱養陰為法。本證治宜養陰安神,方用酸棗仁湯(酸棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草)。若素體血虧之人,復發其汗 而更傷其陰,必變證叢生!秱摗86條曰:“衄家不可發汗,汗出,額上陷脈急緊,直視不能眴,不得眠!惫沧C陰血大虛,心神失養而經肪失濡,故見上 證。治當補養陰血,自為不移之法,方藥可選芍甘湯合四物湯化裁。若病吐衄,失血過多,則氣隨血脫,虛陽上浮,而見“咳逆上氣,其脈數而有熱,不得臥者” (《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》),雖亦陰血虧虛之證。臨床當以獨參湯或參附湯固脫救逆。
4  痰飲阻滯不得眠
素體脾弱,水濕內留;或外濕侵襲,脾陽受困,而致痰飲內生,陰遏清陽,擾亂心神,則為不眠。仲景在《金匱要略》中據其不同臨床表現,分為如下幾種。
4.1  痰濁壅肺  濁痰壅塞,肺失清肅,臥則氣逆更甚,故但坐不得眠!督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》曰:“咳逆上氣,時時吐濁,但坐不得眠,皂莢丸主之。”其證兼見咳喘胸悶,氣壅痰涌,面色青紫,舌苔白膩,脈象弦滑等。治宜宣壅導滯,利竅豁痰,方用皂莢丸。
4.2  痰熱壅滯  風熱犯肺,肺氣不利,更兼痰濁相搏,痰熱壅滯,難以安臥;且邪擾心神,煩亂不安,故不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之。其證與前證之單純痰閉不同,更兼風熱化痰,瀉肺平喘,方用葶藶大棗瀉肺湯。
4.3  痰閉胸陽  寒痰壅盛,閉塞心脈,胸陽痹阻,因之咳唾短氣而不得臥。《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》云:“胸痹不得臥,心痛徹心,胸悶氣短,咳唾喘氣,舌質青紫,脈滑弦緊等。治宜通陽豁痰,宣痹止痛,方用瓜蔞薤白半夏湯。
4.4  飲 停胸膈  飲停胸膈,病屬支飲。其證“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫”。據《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》所論,若支飲重癥,證兼心下痞堅,面色黧黑,喘滿 難平者,可以苦辛通降這術防己湯逐飲通滯;若飲邪犯肺而不得息者,則宜葶藶大棗瀉肺湯;若嘔喝者,則宜小半夏湯降逆止嘔。
4.5  水氣凌心  因心陽虛衰,水飲內蓄,飲邪凌心,則不得臥!督饏T要略·水氣病篇》曰:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。”論中未出方治,可以溫陽行水之法治之,方用桂枝甘草合真武湯化裁。
5  濕盛陽遏不得眠
水 濕侵襲,郁于肌膚,濕盛陽遏,病發黃汗。其證據《金匱要略·水氣病篇》,當見汗出黃,身癢癮診,身腫而冷,胸中窒悶,不能食,暮躁不得眠,小便不利等。治 宜調和營衛,通陽除濕,方用芪芍桂酒湯或桂枝加黃芪湯。若寒濕郁滯,肝膽失職,并見躁不得睡,脈弱濡緩,舌淡苔白等,此亦濕遏所致不得眠之又一候也。臨床治療可據仲景大法,于寒濕中求之,以茵陳五苓散或理中湯化裁。若濕熱滯而病狐惑,亦可見臥起不安,其證與前之黃汗、黃疸不得眠不同,表現為目、咽、陰部紅腫潰爛,并兼見一系列濕熱之象。治宜清化濕熱,方用甘草瀉心湯。
6  氣摁郁滯不得臥
婦人產后,氣血失調,郁滯不行,心神不寧,故煩懣不得臥。證兼胸脅滿悶,少腹硬痛,舌暗,脈弦或澀等,與陽明腑實不得臥相較,其病位、病機均自不同,故臨床表現亦有所異。治宜調理氣機,和血止痛,方用枳實芍藥散。
不 眠之證甚多,除上述各證外,臨床上尚可見到下述證型。如肝經郁熱不得眠,證由惱怒傷肝、氣郁化火,或酒食不節、熱聚肝膽、進面上擾心神、臥眠不寧,癥見煩 躁易怒、胸脅脹滿、口苦目赤、舌紅苔黃、脈來弦數,治宜疏肝清熱、佐以安神,方用龍膽瀉肝湯。再有心膽氣虛不得眠,因心膽素虛,癥見善驚易恐、夜寐不寧、 或卒然驚恐、神疲氣怯、舌淡苔白、脈弦,治宜益氣鎮驚、安神定志,方用安神定志丸。

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